Uma das patologias mais frequentes na clínica de pequenos animais é sem dúvida, a piometra. Tanto na clínica de pequenos e nos atendimentos voltados para a reprodução, quanto para a rotina das ultrassonografias abdominais, a piometra é uma patologia séria e que exige adequado diagnóstico, ações rápidas e terapêutica geralmente radical.
como tudo acontece
No diestro, o útero que aumentou de tamanho durante o estro, deveria começar a involuir, regredir seu tamanho à normalidade mas nem sempre isso ocorre.
A hiperplasia endometrial (crescimento do endométrio) patológica é caracterizada por um crescimento progressivo e relativamente crônico, e neste processo patológico ocorre uma degeneração cística das glândulas deste endométrio. Esta degeneração cística libera no lúmen uterino esse conteúdo do qual os cistos eram preenchidos e o lúmen uterino se torna um ambiente especialmente propício para o desenvolvimento bacteriano, principalmente pelas consequências advindas da ação da progesterona.
Todo este processo é mediado pela progesterona e potencializado pelo estrógeno.
Quais ações são estas??
A ação da progesterona no desenvolvimento da piometra se faz por várias 'frentes': 1) estimula a secreção das glândulas endometriais; 2) fechamento da cérvix/colo do útero; 3) supressão de respostas imunes.
Agora pense você: um ambiente fechado, com conteúdo condizente ao meio de cultura, isolado do restante do organismo e protegido pela supressão das respostas imunes... não vai dar bom!!! As bactérias que possam ter entrado no útero durante o cio (geralmente E. coli, Staphylococcus aures, Pseudomonas spp., Proteus spp. e Streptococcus spp.) ou que migraram pela facilitação da imunossupressão tem, no lúmen uterino, um local ideal para o crescimento!
A hiperplasia endometrial cística e principalmente a piometra, são condições que não devem ser subestimadas! As dimensões uterinas também não são relacionadas com sua gravidade, pois uma piometra "relativamente pequena" pode sim promover toxemia e riscos sérios a integridade dos nossos pacientes.
A hiperplasia endometrial cística é uma condição que obrigatoriamente ocorre a partir do diestro, (como já comentei anteriormente na ação da progesterona). Então podemos observar sinais uterinos de hiperplasia endometrial, geralmente, a partir de 20 dias após o cio. A hiperplasia endometrial é caracterizada por um espessamento da parede uterina, geralmente difuso, com a sua superfície interna irregular. Se nessa parede observarmos formações císticas, acrescentamos essa informação tanto na descrição quanto nas impressões diagnósticas. A literatura fala que a hiperplasia endometrial cística pode regredir, apesar de pessoalmente, eu nunca ter observado isso.
Se durante a varredura observarmos conteúdo luminal fluido intraluminal, já temos uma condição de mucometra, hemometra ou piometra, dependendo da composição deste conteúdo (muco, sangue ou pús).
A mucometra geralmente apresenta um conteúdo anecóico e homogêneo. Já as hemometras que peguei, eram conteúdos mais abundantes, ecogênicos e com áreas amorfas ecogênicas e flutuantes. Nos casos de hemometra, também já observei maior irregularidade e espessamento da parede uterina. Nas piometras, a ecogenicidade do conteúdo é variável (de anecóico à ecogênico) e não há um padrão de parede uterina que possa ser correlacionado, pois varia de normoespessa a espessada e de superfície interna lisa a irregular.
De toda forma, a caracterização ultrassonográfica do conteúdo luminal não é fator definitivo ao diagnóstico da composição do conteúdo líquido que temos ali, portanto hemometra, mucometra e piometra devem ser citadas como diagnóstico.
complicações
Duas complicações são das mais importantes, na minha opinião: toxemia e ruptura!
O sinal ultrassonográfico mais comum de toxemia é a hepatopatia aguda porém vou dar uma dica importante pra você não esquecer: pielectasia!
Na toxemia, ocorre uma interferência na reabsorção de Sódio e Cloro, lá na Alça de Henle do Glomérulo (unidade morfofuncional renal). Isso reduz a hipertonicidade da medular, prejudicando a habilidade dos túbulos renais em reabsorver a água, gerando nesse caso poliúria. Por isso a poliúria e a polidpsia (compensatória) estão associadas a sinais clínicos de piometra.
Já a perfuração uterina é menos comum devido a grande capacidade de distensão do útero (ele é o órgão com maior capacidade de aumentar de tamanho, sabia), porém, não é rara! Sinais ultrassonográficos de perfuração uterina são: líquido livre (quantidade variável) e reatividade de mesentério. Foram poucos os casos que peguei até hoje, e nem sempre o útero tinha grandes dimensões que me fariam pensar que poderia estar rompido, até ver os sinais que comentei anteriormente.
piometra de grandes proporções
Muitas vezes as piometras podem ter promovido um aumento uterino tão grande, que a avaliação das demais estruturas abdominais se torna prejudicada. Nestes casos, coloco uma observação ou comentário ao final do relatório: Avaliação de "X órgão" comprometida devido às grandes dimensões uterinas e ao risco iminente de ruptura à pressão e manobras ultrassonográficas.
Se tem algo que a gente não quer, é prejudicar mais a paciente que já não está nada bem, não é mesmo!!!
no relatório
Depois de tanto falar de hiperplasia endometrial e de piometra, vou comentar como costumo fazer em meus relatórios.
A descrição do útero deve compreender suas característcas e possíveis medidas, então em geral descrevo assim: Útero com dimensões aumentadas (Xcm de diâmetro); Parede normoespessa/ou espessada com superfície interna irregular e presença de formações císticas intramurais (se houver); Lúmen discretamente/moderadamente/acentuadamente repleto por conteúdo fluido anecóico/hipoecóico.
Alguns comentários podem ser acrescidos ao final do relatório
- A piometra associada aos sinais de peritonite podem estar correlacionados a possível perfuração uterina.
- Avaliaçã abdominal prejudicda devido as grandes proporções uterinas e ao risco iminente de rotura/perfuração uterina à compressão de manobras da varredura ultrassonográfica.
Doug, é correto usar o termo metrite para se referir a mucometra, hemometra e piometra?