As lesões em adrenais tornam-se cada vez mais comuns, a medida que a qualidade dos nossos aparelhos e nosso conhecimento aumentam porém, ainda são poucos os pacientes que realizam exames histopatológicos das adrenais para que possamos associar os achados ultrassonográficos aos adequados diagnósticos diferenciais, tornando o resultado ultrassonográfico impreciso ou subjetivo.
Existem alguns trabalhos que associam os achados ultrassonográficos a leões histopatológicas, como o de Pagani et al (2016)(baixe este trabalho no final do post), porém, precisamos entender que, como neste caso relatado, nem sempre os achados ultrassonográficos serão 100% semelhantes aos da literatura e, a qualidade das imagens obtidas nos equipamentos atuais são superiores aos de 2016.
Neste post vamos acompanhar a descrição de um paciente atendido pela minha amiga e colega Thatianna Pedroso, da Vet Experts.
sobre o paciente
Nosso paciente é um Shih Tzu (de longe, a raça mais comum na minha rotina, não sei se já perceberam) de 11 anos, com achados clínicos e laboratoriais de hipercortisolismo (o nome mais adequado e recente para do antigo hiperadrenocorticismo e, mais antigo ainda, síndrome de Cushing).
O objetivo da ultrassonografia neste paciente é identificar se existem alterações em adrenais que possibilitem guiar um protocolo de tratamento (se apenas medicamentoso ou cirúrgico) e, através disso, promover a melhor qualidade de vida.
sobre nosso exame
Ultrassonograficamente, encontramos um achado bem comum do hipercortisolismo, a hepatopatia difusa de aspecto crônico compatível com infiltração gordurosa (mas este é um tema para outro post).
Para as adrenais, precisamos lembrar de quais são os parâmetros de avaliação: morfologia, contornos, superfície, parênquima (ecogenicidade, ecotextura e definição de camadas), dimensões e tecidos moles adjacentes.
neste post você aprende sobre a avaliação das adrenais
Na adrenal esquerda, observamos alteração de contornos (discretamente irregulares) e de superfície, pois projetando-se em direção à veia renal esquerda, havia um discreto abaulamento. Além disso, o parênquima apresentava-se discretamente grosseiro e com indefinição de camadas.
No polo cranial a alteração que mais chamou a atenção: a presença de uma área arredondada, de contornos pouco definidos, discretamente hiperecóica e discretamente heterogênea com, em sua porção dorsal, uma área acentuadamente hiperecóica, arredondada, de contornos bem definidos.
Além disso, tanto o polo cranial quanto o polo caudal apresentam-se aumentados quando comparados aos valores de normalidade.
Neste caso, temos muitas possibilidades para essa adrenal esquerda, pois ela possui uma lesão difusa (indefinição de camadas e parênquima discretamente heterogêneo), uma possível expansão de uma lesão isoecóica (pela projeção caudal em direção à veia renal esquerda) e a lesão focal de aspecto nodular em polo cranial. Todos estes achados são igualmente importantes.
A adrenal direita apresentava morfologia preservada, contornos bem definidos com superfície discretamente irregular, parênquima discretamente heterogêneo com indefinição de camadas e aumento de sua espessura.
avaliação complementar
Adicionalmente, realizamos avaliação Doppler, principalmente dos vasos adjacentes para saber se a adrenomegalia e as lesões nodulares comprometiam estes vasos, e adivinhem: encontramos algo que chamou a atenção! Lembram-se da projeção caudal da adrenal esquerda em direção à veia renal? Pois é, exatamente neste ponto, a veia renal esquerda apresentava um fluxo turbulento. Esse fluxo turbulento indica uma estenose, ou seja: a projeção da adrenal esquerda começou a comprimir a veia renal.
Este achado é super importante pois a estenose pode desencadear outras situações, como formação de trombos.
Nenhum outro vaso, seja adjacente à adrenal esquerda ou direita apresentou alterações.
Os achados da ultrassonografia (modo B e Doppler) auxiliaram na decisão da endocrinologista e do cirurgião responsável à adrenalectomia esquerda.
cirurgia e histopatológico
A tutora do paciente decidiu, juntamente com a endocrinologista que a videocirurgia seria a melhor opção, devido a complexidade da cirurgia e da condição minimamente invasiva.
A cirurgia foi realizada pela equipe Louvre, em Ribeirão Preto (SP) e a adrenal encaminhada para histopatologia.
Até onde sei, o resultado da lesão focal foi de adenoma adrenocortical e, não soube sobre a lesão difusa =(
conclusões sobre o caso
O mais importante sobre esse caso foram as decisões acertadas: localizar as lesões pela ultrassonografia, investigar suas consequências pelo estudo Doppler e a realização da videocirurgia por equipe especializada.
O acompanhamento pela endocrinologista mostrou importante melhora clínica e laboratorial das condições do hipercortisolismo, dando melhor qualidade de vida ao paciente e um prognóstico favorável.
Os achados na adrenal direita não mudaram após a adrenalectomia esquerda e na localização da adrenal esquerda, agora observamos apenas um tecido discretamente mais hiperecóico.
sobre a equipe responsável
Thatianna Pedroso - Especializada em endocrinologia e geriatria veterinária, atendendo na Vet Experts
Wendell Barbosa - Especializado em cirurgia veterinária, responsável pela equipe Louvre no Hospital Veterinário Lovets
Douglas Mattei - Especialista em diagnóstico por imagem, ultrassonografista no CEMEV.
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