A avaliação de adrenais pode ser um desafio para o ultrassonografista, sobretudo aos iniciantes.
Seu tamanho pequeno e sua localização retroperitoneal podem ser fatores dificultosos, principalmente em animais em preparo inadequado (conteúdo gastrointestinal podem prejudicar a avaliação), nos animais muito grandes (e com sobrepeso/obesos) e nos muito magros (de tórax profundo como galgos ou pacientes com escore corporal acentuadamente reduzido/caquéticos).
localização e relações anatômicas
Para achar as adrenais, o ideal é utilizar ambos os rins como referencial anatômico, uma vez que com o transdutor, você faça o movimento craniomedial do feixe sonoro e logo elas aparecerão. Quanto mais você pratica, mais fácil a localização se torna. Eu já percebi (no treinamento dos estagiários) que como não estão muito acostumados com as formas normais e alteradas das adrenais, as vezes eles passam por elas e não percebem que já a encontraram.
Na ultrassonografia podemos avaliar as relações anatômicas das adrenais, ou seja, outras estruturas que estão adjacentes às adrenais e que se relacionam com elas. Como já comentamos, elas estão localizadas craniomedialmente aos rins, nos gasos, um pouco mais distante dos rins do que nos cães. Ao lado de cada adrenal, passam os troncos frenicoabdominais, tanto artéria quanto veia. Isso é muito importante pois em situações neoplásicas estas podem ser as primeiras veias a serem acometidas.
Caudal à adrenal esquerda observamos as veia e artéria renais esquerdas, enquanto que cranialmente, observamos o tronco celíaco e a artéria mesentérica cranial. Ainda relacionando-se À adrenal esquerda, medialmente observamos a aorta abdominal. Estas características são observadas tanto nos cães quanto nos gatos.
Nos gatos, algumas vezes podemos observar ainda o lobo pancreático esquerdo no campo proximal da imagem, geralmente entre o baço e a adrenal esquerda, cranialmente ao rim esquerdo; enquanto que a adrenal direita (mais distante do rim esquerdo quando comparado aos cães) fica praticamente colada à veia cava caudal.
no ultrassom
Geralmente são hipoecóicas aos tecidos adjacentes (isso facilita achar e se você acha difícil um dia falaremos mais sobre o pâncreas rs). Em cães elas um formato que parece amendoin e nos gatos parece mais um feijãozinho! Esse formato característico ajuda a identificar de imediato algumas alterações morfológicas. Vários são os parâmetros que utilizamos para avaliar as adrenais, e vamos falar deles a seguir.
o que avaliar
Ultrassonograficamente, as adrenais possuem contornos bem definidos e lisos, o formato já comentamos.
Rapidamente, quando normais já observamos a diferença ecogênica das camadas cortical e medular, sendo a cortical mais hipoecóica e externa e a medular discretamente mais hiperecóica e interna.
Histologicamente, a camada cortical possui três zonas (zonas glomerulosa, reticular e fasciculata) e as vezes a zona reticulata se torna mais evidente, formando uma linha hiperecóica separando as camadas cortical e medular.
Assim como todos os parâmetros que comentamos anteriormente, o tamanho das adrenais deve ser mensurado. Atualmente a referência que uso para as dimensões de adrenais vem do trabalho de Melian et al (2021), onde a maior espessura da adrenal (independente se em polo cranial, caudal ou porção central) é correlacionada com o peso ideal do paciente. Se você ainda não leu este trabalho, aproveite clicando aqui.
Já para os gatos, em 2020 Pérez-Lopez et al também publicou um artigo dividindo a espessura das adrenais em gatos com mais de 4kg e menos de 4kg. Vale a pena ler também, clicando aqui.
importância
As adrenais são responsáveis pela produção de vários hormônios e, quando portadora de patologias, a produção desses hormônios podem se menifestar em diversos órgãos e sistemas distintos. A camada medular é responsável pela produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). Enquanto na cortical, a zona reticulata produz andrógenos, a zona fasciculata produz glicocorticóides/cortisol e a zona glomerulosa produz mineralocorticóides.
A ultrassonografia tem se mostrado eficaz na detecção de alterações morfológicas (de contornos, ecogênicidade e ecotextura, diferenciação de camadas, pesquisa de lesões nodulares e tamanho) sendo um dos exames essenciais na triagem do paciente endocrinopata, tanto no diagnóstico quanto monitoramento, pois além da avaliação das próprias adrenais, podemos encontrar alterações em outras estruturas abdominais (como fígado, vesícula biliar e pâncreas).
E como descrever uma adrenal normal?
A minha descrição é um resumo de todos os parâmetros:
Adrenais com morfologia preservada; Contornos bem definidos e lisos; Camadas distintas, homogêneas e normoecóicas; Esquerda mede Xcm de espessura (polo X) e direita mede Xcm de espessura (poloX).
Como nos artigos que comentei, a espessura das adrenais deve ser correlacionada com o tamanho ideal que o paciente deveria ter (ou tem), eu coloco o seguinte comentário no final do meu laudo/relatório:
A interpretação das dimensões das adrenais deve ser correlacionada com o peso ideal do paciente (Melian et al, 2021).
Coloco este comentário pois além de não ter o conhecimento de calcular o peso ideal do paciente, não creio que este seja uma função do ultrassonografista.
Pérez-Lópes et al. (2020) não fizeram essa observação (de peso ideal) em seu trabalho.
bônus
E você sabia que as adrenais podem ser caracterizadas nos fetos? Sim, ainda no exame gestacional as adrenais podem ser vistas nos bebês. Claro que não faz parte do protocolo de varredura, e a sua identificação ainda não possui significado ou interpretação, mas é legal quando a gente vê.
Coloquei aí em baixo a imagem da adrenal de um baby. Percebam que já no feto, é possível diferenciar as camadas cortical e medular da adrenal.
