Durante o exame ultrassonográfico abdominal, achados importantes podem ser observados em relação as vias biliares. Com exceção às vias biliares intra-hepáticas, as demais porções das vias biliares são passíveis de localização e avaliação, em diferentes níveis de dificuldade, considerando-se a conformação do paciente, temperamento, resolução do aparelho e acuidade visual do avaliador. Por isso, a importância de sabermos "o que é normal"!
anatomia ultrassonográfica e relações anatômicas
Durante o exame ultrassonográfico abdominal, achados importantes podem ser observados em relação as vias biliares. Devemos saber que as vias biliares intra-hepáticas não são observadas em pacientes saudáveis. Quando dilatadas, se tornam evidentes e essa ectasia biliar intra-hepática deve estar descrita no relatório e, geralmente está associada a colangite e/ou colangiohepatite (aguda ou crônica).
Vale lembrar que a avaliação com o transdutor linear trás melhor resolução e permite imagens mais nítidas de quase todas as estruturas aqui citadas porém, a localização sob ou muito próxima do arco costal faz com que o uso do transdutor microconvexo seja escolhido para a realização de diversas manobras e aquisições de imagem, pois muitas vezes precisaremos realizar a varredura por uma janela intercostal, subxifóide ou paracostal, além de precisar girar o ransdutor para varreduras perpendiculares.
a vesícula biliar
Podemos utilizar a vesícula biliar como referência anatômica para localizar as demais estruturas biliares. Ela está localizada entre os lobos hepáticos quadrado e lobo medial direito nos cães, enquanto nos gatos ela se localiza entra uma incisura profunda do lobo medial direito. Os cortes transversal e longitudinal da vesícula biliar são necessários para que possamos avaliar seu formato, grau de distensão, conteúdo e se necessário, mensurar seu volume. Em alguns pacientes é necessário utilizar a janela intercostal direita para que a vesícula biliar seja observada.
No campo mais distal da imagem da vesícula biliar, observamos seu colo e ducto cístico e, posteriormente, direcionando-se caudalmente, o ducto biliar comum.
Vale lembrar que nos gatos, o ducto cístico possui um trajeto bem mais longo e tortuoso que nos caninos e, ainda nos felinos, observamos uma ampla variação anatômica na morfologia e conformação da vesícula biliar, classificada por Spain et al (2022) conforme a imagem a seguir.
Já nos cães, não são observadas variações anatômicas, tendo sempre a vesícula biliar com formato piriforme.
o ducto cístico
O ducto cístico é o observado como um estreitamento do diâmetro da vesícula biliar, como continuidade de seu colo, até formar um diâmetro mais delgado, onde se inicia o ducto biliar comum. Nos gatos o ducto cístico é consideravelmente mais longo e com trajeto mais tortuoso quando comparados aos cães. Nos cães, geralmente é onde inicialmente se deposita algum grau de debris celulares quando observamos processos inflamatórios, onde a quantidade de sedimento se inicia quando o paciente esta em decúbito dorsal.
ducto biliar comum
O ducto biliar comum se inicia na confluência do ducto cístico e os ductos biliares hepáticos e percorre um trajeto caudal (discretamente mais retilíneo quando comparado ao ducto cístico) em direção caudal ao duodeno, onde desemboca na papila duodenal. Nos gatos, pode apresentar um trajeto mais tortuoso que nos cães em sua porção inicial, adotando trajeto mais retilíneo em sua porção portal, igual acontece nos cães.
O ducto biliar comum inicia-se no campo mais distal da imagem do ducto cístico, e segue caudalmente para o duodeno, também dorsal à veia porta e ao corpo pancreático.
Vale lembrar ainda que, diferente do que acontece nos cães, que o ducto biliar comum segue direto e se abre no duodeno pela papila duodenal, nos gatos o ducto biliar comum faz uma anastomose com o ducto pancreático e, seguem como um só para a desembocadura na papila duodenal.
a papila duodenal
Provavelmente é uma das vilãs da varredura abdominal para muitos ultrassonografistas, e por vários motivos: é pequena, difícil de ser encontrada, o conteúdo gastrointestinal prejudica sua identificação e avaliação e, sinceramente? Ela não fica exatamente no mesmo lugar em todos os pacientes não! Devo falar para vocês que em alguns pacientes ela fica no duodeno bem próxima ao piloro enquanto em outros, mais distante.
A sua avaliação é, definitivamente importante em situações que envolvem: êmese ou diarréia, ectasia biliar e colestase, pancreatopatias (crônicas e agudas), duodenites. Devo pesquisar em todos os pacientes? Sim! Mas nesses casos que citei a sua avaliação é particularmente importante.
A maneira que eu considero mais fácil de localizar a papila duodenal na minha rotina é, varrendo em corte transversal do piloro ao duodeno (sentido oral - aboral), até que se observa uma pequena área nodular, arredondada, na parede duodenal. Ao localizá-la, giramos o transdutor em 90 graus, e assim ela se apresenta como uma descontinuidade da parede em sentido diagonal para o lúmen.
valores de referência
Os valores de referência, ou seja, determinadas medidas nos auxiliam a pesquisar o que está normal e o que está alterado porém, nunca devem ser interpretados de forma isolada. Sempre devemos correlacionar as medidas com outros achados da estrutura avaliada. Com relação ao trato biliar, temos valores de referência relacionados a espessura de parede de vesícula biliar, volume de vesícula biliar, diâmetro do ducto biliar comum e dimensões da papila duodenal.
Como já descrito, as vias biliares intra-hepáticas normais não são visíveis ao exame ultrassonográfico, portanto qualquer dilatação é considerada ectasia biliar intra-hepática.
volume da vesícula biliar
Sem dúvidas o mais controverso dos valores de referência de vias biliares, e é entendível o porquê: seu valor não é preciso, é necessário a certeza de que o jejum do paciente foi de 12 horas.
Para o calculo de volume da vesícula biliar é necessário que se faça o corte transversal e medial da mesma, e sua realização se dá pela fórmula a seguir:
comprimento X altura X largura X 0,52 = Volume em ML
Em cães, o volume médio de uma vesícula biliar normal é de 1ml para cada kg de peso do paciente. Já para gatos, a média é de 2,5ml por paciente, sendo que o maior volume encontrado por Penninck et al (2010) foi de 4,5ml. Os mesmos autores citam ainda que valores acima destes podem auxiliar na pesquisa de processos obstrutivos biliares extra-hepáticos.
fração de ejeção da vesícula biliar
A vesícula biliar tem como função armazenar a bile e promove a ejeção de seu conteúdo durante a alimentação. A fração de ejeção é calculada mensurando-se o volume da vesícula biliar com o paciente em jejum de 12 horas (tempo 0) e aos 30 e 120 minutos depois de alimentado com alimento úmido.
Para cada tempo, após a alimentação, uma % mínima de redução no volume é esperada e isso ajuda a definir se o paciente esta em colestase porém, não diagnostica qual a causa da colestase, que pode ser processo obstrutivo, alterações da viscosidade da bile ou até mesmo hipofunção motora da parede da vesícula biliar. Essa fração de ejeção também é variável em dependência da composição do alimento úmido. Os estudos de Jonderko et al (1994) e Solórzano et al (2004) mostram valores diferentes do volume da vesícula biliar, aos 30 e 120 minutos, tendo cada um aplicado dieta úmida com composição diferente para cada estudo.
a fração de ejeção auxilia no diagnóstico de colestase, e colestase não é sinônimo de dilatação! se você tem dúvida quanto a isso, clique aqui e acesse a um post dedicado a essa diferenciação
conteúdo da vesícula biliar
O conteúdo normal da vesícula biliar é anecóico, inclusive formador de reforço acústico posterior. Em cães, mesmo os saudáveis, é comum observarmos algum debris formando um discreto sedimento ecóico enquanto que, em gatos, esse achado já remete à patologias biliares. Porem, no mesmo estudo da Penninck et al (2010), observaram discretos pontos ecóicos em 10% dos gatos saudáveis avaliados.
Dentre as principais alterações de conteúdos da vesícula biliar, temos os sedimentos, concreções e colecistolitíase.
Caso se interesse, clique aqui para acessar um post sobre alguns conteúdos alterados de vesícula biliar!
espessura de parede de vesícula biliar
A parede da vesícula biliar (e também dos ductos cístico e biliar comum) é fina e hiperecóica. Apesar de ter três camadas, essa estratificação parietal não é evidente em sua normalidade. O valor de referência para parede de vesícula biliar é de 0,1cm. O espessamento da parede de vesícula biliar é um achado comum a varias patologias diferentes: edema de parede de vesícula biliar, colecistite, hiperplasia mucinosa, mucocele, etc., e deve ser correlacionado a demais achados para um diagnóstico diferencial.
Para entender os achados da progressão da patologia de vesícula biliar até a mucocele, clique aqui!
diâmetro do ducto biliar
O ducto biliar é uma estrutura tubular e relativamente fina, não tendo um valor mínimo de referência mas. Em cães, podemos observar ducto biliar comum medindo até 0,3cm na região adjacente a veia porta e até 0,35cm próximo à papila duodenal (Hyun et al, 2015) enquanto valores acima de 0,4cm indicam processo obstrutivo, tanto em cães quanto em gatos.
A ectasia biliar (ou dilatação do ducto biliar) é observada tanto em processos inflamatórios quanto em processos obstrutivos (do próprio ducto biliar ou por estenose extrínseca de estruturas adjacentes).
Vale lembrar que uma vez dilatado, o ducto biliar dificilmente volta ao seu diâmetro normal por perda da complacência de sua parede, ou seja: uma ectasia biliar observada hoje pode ser por um processo patológico atual e ativo ou por processos anteriores.
mensuração da papila duodenal
Atualmente referência também para as medidas da papila duodenal, tanto para cães quanto para gatos. As referências das dimensões de comprimento X largura X altura para a papila duodenal, são as seguintes:
CÃES 1,5cm (+-0,35) x 0,63cm (+-0,16) x 0,43cm (+-0,1) (Montier et al, 2016)
GATOS 0,39cm (+-0,12) x 0,31cm (+- 0,06) x 0,24cm (+-0,06) (Coeuriot et al, 2022)
resumo de referências
Resumindo, como brasileiro adora medidas, confira na imagem abaixo um grande resumo de medidas que, sempre deve ser correlacionado com outros achados para que a interpretação em conjunto chega a um diagnóstico assertivo.
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referências e literatura recomendada
COEURIOT, C.; PONTARRASSE, J.; BOUHSINA, N.; LAZARD, M.; BERTRAND, A.; FUSELLIER, M. Ultrasound appearance of the duodenal papilla in clinically healtly cats. Journal of Feline Medicina and Sugery, 2022.
JONDERKO, K.; FERRÉ, J.P.; BUÉNO, L. Noninvasive evaluation of kinectics of gallblader emptying and filling in the dog - a real-time ultrasonographic study. Digestive Diseases and Sciences, 1994,
MORTIER, J.R.; MADOX, T.W.; WHITE, G.M.; BLUNDEL, R.J.; MONNÉ, J.M.; LILLIS, S.M.; Ultrasonographic appearance of the major duodenal papilla in dogs without evidence of hepatobiliary, pancreatic or gastrointestinal tract disease. American Journal Veterinary Research, 2016.
PENNINCK, GD.G.; BRISSON, J.O'S.B.; WEBSTR, C.R.L. Sonographic assessment of gallblader volume in normal cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, 2010.
SPAIN, H.N.; PENNINCK, D.G.; THELEN, M. Ultrasound prevalence and proposed morphologic classification os bilobed gallblader in cats. Journal of Feline Medicina and Sugery, 2022.