Sem dúvidas, um dos assuntos mais pedidos pelos seguidougs no ano de 2022 foi sobre linfonodos. Eu relutei muito em escrever sobre esse tema pois ensinar a localizar os linfonodos não é fácil, e sinceramente exige destreza manual. Isso significa que, ensinar a localizar os linfonodos, seria mais fácil eu, pegando na mão de cada um de vocês e ensinando a localizá-los. Isso é algo impossível aqui no nosso ambiente virtual então, pensei em criar um conteúdo que realmente vai auxiliar os seguidougs a avaliar os linfonodos.
Segundo o mais recente consenso de varredura ultrassonográfica abdominal, dois dos linfonodos abdominais devem estar na sua avaliação abdominal: linfonodo ilíaco medial e linfonodo jejunal. Isso porque a maioria dos linfonodos são de difícil caracterização, por seu pequeno tamanho e isoecogenicidade aos tecidos adjacentes. Mas, os linfonodos ilíacos mediais e jejunais não: eles são relativamente maiores e mais fáceis de se localizar, e provavelmente por isso foram incluídos no consenso.
Outros linfonodos passíveis de avaliação, mas mais difíceis de se localizar, são: pancreatoduodenais, cólicos, hepáticos, aórticos, renais, gástricos e ilíaco internos. Os linfonodos inguinais também são comumente avaliáveis. Desse modo, mesmo que não sejam visíveis, a sua topografia deve ser adequadamente varrida e contemplada em seu protocolo, sobretudo se há lesões nos órgãos e/ou topografia que estes linfonodos drenam.
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localizando os linfonodos
Como dissemos, os linfonodos costumam estar adjacente a vasos, então vamos tentar ilustrar alguns dos linfonodos abdominais.
Os linfonodos inguinais superficiais são fáceis de localizar, na região subcutânea inguinal, bilateral, e recebem a linfa proveniente das mamas e da porção proximal dos membros pélvicos. Os linfonodos poplíteos drenam a porção media e distal dos membros pélvicos. Comecei falando destes linfonodos pois ambos emitem vasos linfáticos que seguem para o linfonodo ilíaco medial. O linfonodo ilíaco medial está localizado ventralmente à trifurcação da aorta abdominal. É um pouco alongado e costuma estar reativo em situações como piometra e cistite por exemplo. É relativamente fácil de ser avaliado, uma vez que a bexiga pode promover uma excelente janela acústica, dependendo de sua repleção.
Os linfonodos jejunais também são relativamente fáceis de serem localizados devido a seu formato alongado, adjacente as veias mesentéricas, na porção mediana do abdômen. O linfonodo cólico está localizado adjacente à junção ileocecocólica. O tecido adjacente à junção costuma ser relativamente hiperecóico, facilitando a identificação dos linfonodos, que apresentam-se hipoecóicos à esse tecido adjacente. O linfonodo esplênico está justaposto a veia esplênica. Apesar da veia esplênica ser comumente vista e avaliada em nosso exame, esse linfonodo nem sempre é visível. O mesmo acontece com o linfonodo renal: ele esta localizado adjacente à artéria renal, logo depois da sua saída da aorta, mas nem sempre ele é visível.
O linfonodo gástrico esta localizado adjacente à curvatura menor do estômago, no espaço entre estômago e fígado. Este linfonodo costuma ser pequeno e de difícil localização. Tão difícil quanto o linfonodo pancreatoduodenal, localizado adjacente a veia de mesmo nome.
Os linfonodos hepáticos podem variar em número e estão localizados adjacentes à veia porta, pouco antes de sua inserção hilar no parênquima hepático.
Entender o caminho que a linfa segue também pode ajudar a saber qual linfonodo você deve tentar dar mais atenção durante o exame. Por exemplo: o grande linfonodo ilíaco medial recebe vasos linfáticos de outros linfonodos, como os poplíteos e inguinais superficiais (além dos sacrais e mesentéricos caudais, que não costumamos avaliar em nosso exame). Ou seja, processos neoplásicos em membros (drenados pelos poplíteos) ou em mamas (drenadas pelos inguinais superficiais) podem sim, gerar metástase no linfonodo ilíaco medial. Além disso, os linfonodos sacrais, também emitem vasos linfáticos para os linfonodos ilíaco mediais.
Os linfonodos hepáticos, esplênicos, jejunais e cólicos emitem seus vasos linfáticos para a cisterna do quilo, localizada próximo aos rins, que por sua vez emite o ducto torácico cranialmente. Lembrando que os linfonodos mesentéricos caudais, além de emitir seu vaso linfático para o ilíaco medial, emite também para os cólicos e para a cisterna do quilo e, os linfonodos hepáticos recebem linfa também dos linfonodos gástrico, pancreatoduodenal e esplênicos antes de emitir vasos linfáticos à cisterna do quilo.
o que avaliar
Quando localizamos um linfonodo, alguns parâmetros devem ser avaliados e devem constar na sua descrição ultrassonográfica e, esses parâmetros podem ser divididos em parâmetros modo B e Doppler. O estudo de Nyman et al (2005) é bem completo e contempla uma associação de parâmetros que, quando associados, podem diferenciar linfonodopatias benignas/reacionais de linfonodopatias malignas, vale a pena a leitura (veja a referência no final do post).
Os parâmetros modo B são: formato, dimensões (C comprimento X L largura), contornos, superfície, ecogenicidade, ecotextura.
Os parâmetros Doppler são: distribuição vascular predominante, índice de resistividade e de pulsatilidade da artéria hilar. Se você não sabe fazer estudo Doppler em todos seus detalhes, sugiro que a avaliação siga até o mapeamento colorido 'apenas'.
o nome de alguns parâmetros pode variar, por exemplo: alguns autores chamam o eixo curto do linfonodo de altura, espessura
avaliação ao modo B
formato
A morfologia dos linfonodos varia um pouco, mas em geral são ovais, alguns um pouco mais globosos e alguns um pouco mais alongados. Essa descrição da morfologia deve estar no seu relatório.
dimensões
As dimensões dos linfonodos são variáveis, pois eles não tem todos o mesmo tamanho. No novo consenso que comentamos, eles incluem apenas a espessura/largura como parâmetro relacionado a dimensão. Eu sinceramente acho isso pouco, uma vez que temos trabalhos que mostram a correlação da relação eixo curto/longo (C/L ou S/L) para presumir alguns processos pelos quais o linfonodo esteja sendo acometido. O que isso quer dizer: Geralmente, linfonodos saudáveis possuem uma relação C/L maior que 0,7. É natural que um linfonodo aumente de tamanho ao sofrer processos inflamatórios ou neoplásicos, então conforme ele muda de tamanho, essa relação muda também, mas não na mesma proporção.
Em processos inflamatórios, os linfonodos costumam manter uma relação C/L menor a 0,5. Enquanto em processos neoplásicos, essa relação C/L fica superior a 0,5.
Alguns processos podem promover uma linfonodomegalia tão importante que promove efeito massa nas estruturas adjacentes. Se esse for o caso, também deve estar descrito em seu relatório.
contornos, superfície e bordas
Quando evidentes, os linfonodos apresentam contornos bem definidos. O parâmetro de contornos é aquele em que podemos ver os limites da estrutura que esta sendo avaliado.
Já a superfície dos linfonodos costuma ser lisa.
Alguns linfonodos perdem a definição de seus contornos quando apresentam-se aderidos ou invadindo alguma estrutura adjacente, o que não é bom sinal. Geralmente esse achado esta associado a irregularidade da superfície.
As bordas dos linfonodos costumam ser relativamente afiladas e, tendem a tornar-se arredondadas em processos patológicos, principalmente neoplásicos.
ecogenicidade e ecotextura
Os linfonodos costumam ser isoecóicos aos tecidos adjacentes, ou discretamente hipoecóicos e sua ecotextura é homogênea.
Quando alterados, geralmente tornam-se hipoecóicos ao tecido adjacente. Porém, para afirmar isso, é necessário se assegurar que não é o tecido adjacente que se tornou hiperecóico, por uma esteatite, por exemplo.
A ecogenicidade do linfonodo pode reduzir ao ponto de gerar o artefato de reforço acústico posterior.
Frequentemente observamos lesões cavitárias e anecóicas nos linfonodos, essas lesões costumam estar associadas a formações císticas, pontos de necrose, etc.
Além disso, podem perder sua homogeneidade e tornar-se heterogêneos.
tecidos adjacentes
Muitas vezes os tecidos moles adjacentes ao linfonodos podem entregar que algo não está indo bem, e tornam-se reativos: hiperecóicos. Essa hiperecogenicidade dos tecidos moles adjacentes aos linfonodos também pode e deve estar descrita em seu relatório.
A esteatite adjacente aos linfonodos é variável, indo desde um discreto halo hiperecóico adjacente ao linfonodo a uma hiperecogenicidade extensa e difusa. Nos trabalhos que li não encontrei estatísticas que tornam confiáveis a relação da espessura dessa esteatite adjacente com a diferenciação de lesões benignas e malignas.
como descrever
Bom, a descrição de um linfonodo engloba todos os parâmetros que puderam ser avaliados. A minha descrição de um linfonodo normal é a seguinte:
Linfonodo X apresenta morfologia preservada, mede xcm de largura X xcm de comprimento; contornos bem definidos; superfície lisa; bordas afiladas; parênquima normoecóico e homogêneo.
se você adquiriu algum dos planos do blog, confira na área restrita os parâmetros de avaliação Doppler de linfonodos, que costumam ser determinantes para diferenciar linfonodopatias inflamatórias/reacionais de neoplásicas/metastáticas
polêmica!
Sempre tem uma polêmica né? E aqui deixo a minha opinião pessoal. Muitos utilizam o termo linfoadenopatia para citar que o linofonodo possui algum processo patológico. Eu não gosto desse termo, pois 'adeno' remete a tecido glandular, enquanto os linfonodos são compostos principalmente por tecido linfóide. Por isso, utilizo o termo linfonodopatia para remeter a presença de achados que cursam com processos patológicos, enquanto que, se ele apenas esta aumentado, utilizo linfonodomegalia.
"Mas é errado usar linfoadenopatia" Sinceramente não sei, tanta gente usa né?!
resumo de achados
Se você quer inserir um parecer em sua impressão diagnóstica comentando sobre a maior probabilidade das alterações estarem relacionadas a uma linfonodopatia reacional/benigna ou a uma linfonodopatia neoplásica/maligna, talvez a tabela abaixo possa te ajudar, associando os achados em modo B.
Lembrando que os parâmetros Doppler tornam a impressão diagnóstica muito mais precisa.
referências e literatura recomenda
NYMAN, H.T. ANNEMARIE, T.K. KRISTENESEN, IB.M. SKIVGAARD, F. FINTAN, J.MCEVOY. Characterization of normal and abnormal canine superficial lymph nodes using gray-scale b-mode, color flow mapping, power, and spectral Doppler. Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol.46, N.5, 2005.
SEILER, G.S; COHEN, E.B; D'ANJOU, M.A; FRENCH, J.; GASCHEN, L.; KNAPP, S.; SALWEI, R.M.; SAUNDERS, H.M. ACVR and ECVDI Consensus Statement for the Standartization of the Abdominal Ultrasound Examination. Vet Radiology & Ultrasound, 2022.