Muito se fala sobre a doença renal policística (PKD) principalmente nos pacientes felinos da raça persa, mas você sabe utilizar a graduação atual para estabelecer a positividade de um paciente para o PKD? Então preste muita atenção a todo o conteúdo deste post e de o play no vídeo abaixo para conferir a aula sobre este assunto.
identificando e classificando uma lesão cística
Os cistos, independente do órgão mas em especial nos rins, se apresentam como áreas arredondadas, de contornos bem definidos e geralmente lisos (às vezes, irregulares), preenchidos por conteúdo anecóico. Alguma vezes observamos conteúdo celular dentro do cisto, mas isso é pouco comum e costuma estar associado a hemorragia ou infecção da área cística. Essas características classificam o cisto como cisto simples.
Se além destas características, o cisto apresentar trabéculas ou septações em seu interior, ele é classificado como um cisto complexo. Isso é importante pois em um cisto complexo, além da possibilidade de ser apenas uma lesão cística, abscesso e neoplasia podem ser incluídos como diferenciais.
Os cistos podem ter os mais variados tamanhos, desde microcistos menores que 0,3cm de diâmetro até grandes diâmetros que ocupam grande proporção do parênquima renal.
É muito comum observarmos a formação do artefato de reforço acústico posterior, que é formado no campo distal da imagem quando, em seu campo proximal, existe a presença de conteúdo fluido.
Além de acometer os rins, os pacientes portadores de PKD podem apresentar lesões focais de aspecto cístico em pâncreas e em fígado.
Eu ainda não atendi nenhum paciente PKD positivo que apresentava lesões císticas em fígado e pâncreas, porém nas imagens enviadas pelo M.V. Marco Antonio, podemos perceber que a maioria dos cistos hepáticos não são tão arredondados e com contornos tão lisos como costumamos ver nos rins. Confira nas imagens abaixo.
origem e importância
Os cistos podem ser congênitos ou adquiridos. É comum em lesões crônicas e nefrites a formação de pequenos cistos mas nos felinos (assim como no homem), sobretudo na raça persa (e seus 'derivados') a formação dos cistos está diretamente ligada a uma mutação genética de caráter hereditário e autossômico.
Nesses pacientes, o PKD pode ser diagnosticado através de estudos genéticos que encontram a anomalia genética ou, através da ultrassonografia.
Lee et al. (2010) realizou uma pesquisa e através da ultrassonografia, diagnosticou PKD em 25,9% dos gatos indiferentemente da raça, enquanto nos persas, encontrou em 24,2%. Esse achado mostra-se importante pois, a proporção de pacientes positivos para PKD foi maior quando consideramos todas as raças (e os sem raça definidas) juntos. Podemos fazer duas interpretações desse resultado;
1) Que o PKD pode estar nos genes de todos os gatos, sendo persa ou não;
2) Que o trabalho de melhoramento genético e exclusão dos pacientes persas positivos tem gerado resultados satisfatórios ao longo dos anos, fazendo com que a proporção nessa raça seja inferior a média geral dos gatos.
Além disso, o mesmo trabalho realizou testes PCR para identificar o gene PKD1 e encontrou esse gene em 15,7% dos gatos persas, enquanto nos gatos de uma forma geral foram positivos 13,5% dos pacientes. Percebam que, apesar da % menor nos pacientes gerais, não é um valor assim tããão diferente.
A importância em se diagnosticar um paciente como PKD positivo está em retirá-lo da reprodução, uma vez que é uma condição hereditária. visto que a progressão das lesões císticas renais induz a doença renal crônica que, pode culminar em insuficiência renal crônica.
A lesão funcional secundária aos cistos é mais comumente observada nos rins do que nos fígado e no pâncreas, órgãos que também podem ser acometidos pelos cistos formados pela PKD.
pkd positivo para a ultrassonografia
Em um outro trabalho recente, de 2018, Guerra et al realizou ultrassonografia e testes genéticos e, através de cálculos matemáticos, chegou a valores que podem nos auxiliar a dizer se um paciente persa é positivo para PKD através do número de cistos renais relacionados a idade do paciente. Essa relação você pode observar na tabela ao lado.
Ou seja, um cisto em um persa de até 15 meses de idade já define esse paciente como PKD positivo.
Além da ultrassonografia, algumas ferramentas podem presumir a presença de lesões císticas se elas tiverem grandes dimensões, como a palpação renal e a radiografia. Porém, estes métodos não concluem a presença de cistos, sobretudo se forem pequenos, se o paciente for obeso (interfere na sensibilidade da palpação) e se estes cistos não abaulam a superfície renal. Dessa forma, a ultrassonografia, que é amplamente difundida e presenta alta sensibilidade para a identificação de cistos, torna-se a ferramenta ideal para a determinação de lesões policísticas renais.
lesão renal
As lesões focais de aspecto cístico, por si só, dificilmente geram danos que repercutam na função renal, porém, a medida que o número de cistos progride, o parênquima renal começa a sofrer compressão por efeito mecânico (gerando estenose das artérias renais) e a função renal pode ser sim comprometida.
Porém, é comum realizarmos exames e monitoramento de pacientes com doença renal policística com funções renais normais aos exames laboratoriais.
outros achados
Os trabalhos citados incluem ainda outros achados ultrassonográficos renais, inespecíficos, nos rins com doença renal policística, quando comparados aos rins saudáveis: aumento de tamanho (eixo longitudinal), irregularidade de superfície, diminuição da definição corticomedular, hiperecogenicidade de cortical.
Como já comentamos no post, também é possível observar lesões císticas em pâncreas e fígado de pacientes positivos para PKD.
acesse também a aula post em que coloco todas as possíveis mensurações renais, tanto de cães quanto de gatos, clicando aqui!
referências
LEE, Y-J.; CHEN, H-Y.; HSU, W-L.; OU, C-M.; WONG, M-L. Diagnosis of feline polycystic kidney disease by combination of ultrasonographic examination and PKD1 gene analysis. Veterinary Record, 2010.
GUERRA, J.M.; FREITAS, M.F.; DANIEL, A.G.T.; PELEGRINO, A.; CARDOSO, N.C.; DE CASTRO, I.; ONUCHIC, L.F.; COGLIATI, B. Age-based ultrasonographic criteria for diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease in Persians cat. Journal of Feline Medicine and Sugery, 2018.
agradecimentos
Ao amigo e seguidoug Hudson Razera (@hudrazera), de Jequié (BA) por enviar a imagem com um vídeo de cisto complexo mais didática possível!
E ao meu grande amigo Marco Antonio Ferreira (@marcoantoniovalentine) de Curitiba (PR), que tem uma vasta experiência em ultrassonografia em felinos e me enviou casos lindos dos cistos hepáticos em pacientes PKDs positivos!