Olá seguidougs!! Mais uma vez vamos falar de gestação, especialmente essas máformações bem comuns na nossa rotina! Se você quiser ler o texto completo, é só seguir abaixo e ler nosso artigo mas caso queira assistir nossa aula post, é só apertar o play!
Se você acompanha o nosso blog, já temos um artigo sobre acompanhamento de feto com anasarca. Se você não leu ou quer relembrar, é só clicar aqui. No artigo falamos inclusive do uso do Doppler para o diagnóstico precoce de máformações. Vale a pena relembrar.
conceituando
A anasarca é um edema generalizado. Clinicamente o mais fácil de identificar é o edema subcutâneo generalizado. Em um cão adulto eu só vi um caso assim em um paciente com falência renal, mas acredito que qualquer condição que promova perda da homeostase sanguínea, como intensa hipoproteinemia, possa levar a um quadro de anasarca. Ela é o acúmulo de líquido extravascular em vários compartimentos corpóreos, como tecido subcutâneo, espaço pleural, cavidade abdominal e demais tecidos corporais.
hidropsias
As hidropsias fetais são condições congênitas, causadas por perda da homeostase nos fluidos dos fetos e, apesar das causas não serem adequadamente esclarecidas, falhas vasculares são comumente atribuídas à anasarca. Coincidência ou não, em duas das gestações em que diagnostiquei anasarca, os fetos apresentavam também alterações renais congênitas: agenesia e hipoplasia renal em um feto e edema renal em outro (neste caso, o edema pode também ser consequência e não causa da anasarca).
Então, a hidropsia é caracterizada pelo acúmulo de líquido no espaço extravascular. As mais comuns são: edema subcutâneo, cistos cervicais, efusão pleural, efusão abdominal e hidrocefalia.
Os achados, isolados, levam esses nomes que citei anteriormente. Quando achamos duas ou mais condições de hidropsias no mesmo paciente, temos então caracterizada uma anasarca.
Vamos então aprender a descrever cada hidropsia antes de falar da anasarca própriamente dita.
hidrocefalia/ventriculomegalia
Esta hidropsia identificamos quando realizamos os cortes do crânio do feto, principalmente na hora de mensurar o diâetro biparietal. A descrição que considero a mais adequada seria a seguinte: Dilatação do (ou dos) ventrículos cerebais laterais (ventriculomegalia) por conteúdo anecóico, compatível com hidrocefalia.
Devo dizer que faz bastente tempo que não vejo uma hidrocefalia fetal, mesmo nos últimos fetos que observei anasarca, não tinham hidrocefalia.
Outro ponto importante: em uma certa idade gestacional, é normal observarmos uma certa quantidade de flido anecóico cerebral (se não me engano entre 32 e 36 dias gestacionais, mais ou menos). Para diferenciar sugiro comparar com os demais fetos e claro, monitoramento! Esse fluido tende a reduzir com o tempo.
cistos cervicais
De onde vêm? Para onde vão? Eu juro que já tentei descobrir, fiz vários cortes, monitoramento e não sei responder isso, sei apenas que estão lá, no tecido subcutâneo da região cervical. Me lembro também de algum tempo atrás ter lido em algum trabalho que eles podem ser o primeiro sinal no modo-B de que uma anasarca pode estar se instalando no paciente. Então, muito cuidado e observem em a região cervical dos babys!
A descrição deste achado faço da seguinte maneira: Presença de áreas arredondadas, anecóicas e homogêneas, de limites bem definidos, lisos e hiperecóicos, em região subcutânea cervical bilateral do feto X (cistos cervicais bilaterais).
Devo dizer que estes cistos podem ocorrer em outras regiões subcutâneas, mas de forma simétrica e bem delimitada assim, o mais comum é na região cervical mesmo.
Nos fetos em que encontrei este achado, o laudo de necropsia e histopatologia também não descreveu exatamente a origem dos cistos, apenas como cervicais!
edema subcutâneo
Aqui um dos achados mais comuns e geralmente o mais atribuido à anasarca. O edema subcutâneo generalizado gerate já é chamado de anasarca por ser amplamente distribuído por todo o corpo. Podemos observá-lo desde o crânio (quando vamos mensurar o diâmetro biparietal) até as patinhas ou região lombar. É caracterizado por um espessamento anecóico envolvendo o feto e algumas vezes chega a parecer que o feto tem duas peles, por vermos camadas hiperecóicas envolvendo o baby no corte transversal.
A minha descrição fica da seguinte maneira: Espessamento generalizado, anecóico e homogêneo do tecido subcutâneo fetal (edema subcutâneo generalizado).
Uma informação interessante é que fetos que apresentam apenas edema subcutâneo podem ter a remissão deste achado, durante a gestação ou até mesmo com tratamento com diuréticos pós nascimento (Cunto et al, 2015).
efusão pleural
A efusão pleural pode ser o achado mais fácil de identificar, pois o líquido anecóico contrasta bem com a parede torácica, com o parênquima pulmonar (que é bem hiperecóico) e com a interface diafragmática do feto. Pode se apresentar em vários graus e um feto que monitorei, com uma efusão pleural laminar, nasceu normalmente e não foram observadas alterações nos primeiros dias.
A descrição fica da seguinte forma: Presença de efusão pleural, anecóica e homogênea, em quantidade laminar/discreta/moderada/acentuada (associada ou não a colapso pulmonar).
Os fetos com efusão pleural em graus consideráveis tem praticamente nenhuma chance de sobrevida após o nascimento, infelizmente.
efusão abdominal
Assim como a efusão pleural, a efusão abdominal é fácil de identificar, principalmente quando estamos fazendo a identificação da organogênese do feto, e a descrição fica semelhante também: Presença de efusão abdominal, anecóica e homogênea, em quantidade laminar/discreta/moderada/acentuada.
edema renal
O edema é uma condição associada a anasarca. Eu encontrei este achado em um feto, mas não é possível dizer se ele era a causa da anasarca. Na minha opinião, o líquido extravascular no parênquima renal era uma consequência, assim como o líquido extravascular de todos os compartimentos observados no feto. A descrição é da seguinte forma: Rim ecogênico, homogêneo, com indefinição corticomedular (considerar possibilidade de edema renal).
O detalhe para este caso é que os demais fetos, que eram saudáveis, tinham os rins bem formados, com definição corticumedular bem delimitada.
anasarca em si
Em cada caso, descrevemos as hidropsias de forma isolada. Se em um mesmo feto, você identificou duas ou mais hidropsias, podemos considerar como anasarca fetal.
Em alguns casos, por limitações do aparelho ou por inexperiência nossa mesmo, podemos identificar uma das hidropsias e deixar passar alguma outra que seja de mais sutil identificação, nestes casos costumo fazer os seguintes comentários:
- A associação da hidrocefalia e do edema subcutâneo caracterizam anasarca fetal no feto X.
- A presença de cistos cervicais no feto X podem indicar anasarca incipiente/em resolução, sugere-se monitoramento ultrassonográfico.
por fim...
Gosto de deixar sempre uma coisa esclarecida: essa é a minha forma de descrever estes achados e não é única quanto mais eterna! Conforme vamos aprendendo, pegando casos diferentes e mais trabalhos vão surgindo, essa descrição pode mudar ou melhorar, e assim vamos aprendendo juntos! Espero que tenham gostado seguidougs!