Apesar de comum na rotina do ultrassonografista de pequenos animais, a frequência dos exames gestacionais tem reduzido e medida que as campanhas de castração ganham força. Além disso, o exame gestacional acaba sendo o queridinho de alguns ultrassonografistas e o vilão odiado de outros. Isso se dá porquê o protocolo de estudo é completamente diferente do exame ultrassonográfico abdominal padrão, ou seja: enquanto no exame ultrassonográfico abdominal o exame é focado em avaliar as estruturas abdominais, o exame gestacional tem como objetivo identificar, avaliar e estudar estruturas embrionárias/fetais (e anexos).
Esse é um dos motivos, por exemplo, de que um exame gestacional não está incluído no exame abdominal: são estudos distintos. Isso significa que, quando uma paciente é recebida para um exame abdominal, mas está gestante, é necessário informar ao tutor e ao clínico responsável de qual exames faremos o protocolo de estudo. Muitas vezes, a paciente vai precisar de um exame abdominal e um exame gestacional, ou seja: serão dois exames, com dois protocolos de estudo e dois relatórios distintos.
sobre o exame gestacional
Quando uma paciente é enviada a um exame gestacional, este exame tem o objetivo de responder questões específicas que variam de acordo com o período da gestação em que o exame foi realizado. De uma maneira geral, quanto mais precoce o exame for realizado, menos informações ele fornece e, quanto mais tardia a gestação, mais informações e mais detalhes o estudo pode fornecer.
informações mínimas, básicas do exame gestacional
A seguir, uma relação das mínimas informações que o relatório ultrassonográfico gestacional deve conter.
diagnóstico
A primeira informação que um exame gestacional fornece é a confirmação de uma gestação, e essa confirmação pode ser feita pela identificação de vesículas gestacionais ou pela identificação dos conceptos (seja embrião ou feto). Os aparelhos mais modernos, com maior resolução de imagem e transdutores de alta frequência permitem a identificação precoce de vesículas gestacionais. Devo dizer que no aparelho que trabalho a gestação mais precoce que consegui diagnosticar apresentava 09 dias. Há relatos de diagnósticos com identificação de vesículas aos 06 dias e o mais comum é o exame ser realizado após os 15 dias da última cruza (ou inseminação).
quantidade
A quantidade de vesículas gestacionais ou conceptos deve ser informada no relatório. Devo dizer que este parâmetro torna-se mais difícil de ser avaliado conforme a gestação progride, pois os fetos começam a se sobrepor no abdômen e a contagem torna-se dificultosa e com maior facilidade de erro. Sendo assim, a contagem no início da gestação é, para mim, mais fácil. A literatura cita maior facilidade quando há até 04 conceptos, eu particularmente sinto segurança em contar até 06, mais que isso, torna-se bem difícil, sobretudo naquelas cadelas em que o exame é feito no final da gestação e que possuem muuuuitos fetos.
Neste caso, o estudo radiográfico abdominal pode ser mais preciso.
viabilidade
O termo viabilidade é (ainda) usado na medicina veterinária para a descrição se os conceptos estão vivos no momento do exame. Eu devo dizer que este termo, na minha opinião, não é o mais adequado e não é usado (da maneira que usamos) na medicina humana. No meu relatório eu mudei esse termo para 'atividade cardíaca' e completo como presente ou ausente. A depender da fase gestacional, ainda substituo por ''estudo da atividade cardíaca" pois completo este campo com dados das oscilações cardíacas fetais, sinais de sofrimento fetal ou até mesmo de pós-datismo. O estudo da atividade cardíaca fetal geralmente fornece informações cruciais a respeito do parto.
morfometria
Os dados de morfometria devem estar descritos no relatório do exame gestacional. Este parâmetro inclui as mensurações que foram realizadas e o estudo da organogênese embrionária/fetal. Estes são utilizadas como parâmetros para se estabelecer informações a respeito da idade do feto estudado e/ou dias para o parto, através de fórmulas específicas que podem incluir medidas, sendo que as mais utilizadas são diâmetro da vesícula gestacional, comprimento do embrião, diâmetro biparietal, diâmetro abdominal, comprimento renal.
É importante ressaltar que, em cada fase da gestação (embrionária ou fetal) cada medida torna-se mais ou menos importante e, as fórmulas que as utilizam vão variam com relação a precisão de suas respostas.
Geralmente, é quando estamos avaliando a morfometria e organogênese dos conceptos que podemos encontrar malformações.
sobre malformações fetais, confira os posts sobre Schistosomus reflexus, acrania e a aula-post de anasarca
informações avançadas
Separei como informações "avançadas" aquelas que fogem do estudo tradicional, acrescentando tecnologias que foram agregadas ao exame ultrassonográfico. Seriam elas o Doppler, o contraste com microbolhas e a elastografia. Atualmente, não trabalho ainda com as tecnologias de microbolhas e elastografia nos exames gestacionais, por isso, vamos falar do estudo Doppler.
estudo Doppler
A ferramenta Doppler pode ser utilizada para captar informações hemodinâmicas importantes sobre vasos específicos. Devo ressaltar aqui que, quando falamos de hemodinâmica não estamos falando apenas do Doppler colorido ok? A interpretação dessas informações é totalmente dependente de dados dopplervelocimétricos referente a valores e morfologia da onda Doppler espectral.
Este recurso pode ser usado em qualquer vaso fetal, como aorta, artéria renal, ducto venoso ou artéria cerebral e, dos anexos como artéria uterinoplacentária e artéria umbilical.
Aqui, devemos dar prioridade aos vasos que realmente darão resultados que tem impacto diagnóstico ou prognóstico, uma vez que o estudo Doppler é relativamente mais difícil de ser realizado.
Além disso, existe a indicação para ser realizado em vasos específicos em cada fase gestacional, priorizando exatamente estes resultados que o estudo trará. Devo dizer que na minha rotina, realizo o estudo Doppler da artéria uterinoplacentária na fase embrionária e da artéria umbilical na fase fetal.
informações complementares
Algumas informações complementares podem estar em seu relatório de exame gestacional, como a sexagem e o posicionamento fetal. Os fetos costumam estar posicionados de forma cefálica ou pélvica. A posição cefálica é descrita quando o feto apresenta-se com o crânio em direção à cérvix uterina e o posicionamento pélvico é quando a pelve fetal está direcionada à cérvix uterina.
Descrever o posicionamento é particularmente difícil quando há mais de dois fetos e essa informação não tem grande impacto, tanto para a gestação quanto para o parto, uma vez que o feto pode nascer com apresentação pélvica sem intercorrências.
O posicionamento com retroflexão sim, é um problema relacionado à distocia, ele ocorre quando algum segmento da coluna está sob flexão. É como se ele estivesse com o crânio apontado cranialmente em relação a mãe, e a sua pelve também apontada cranialmente em relação à mãe.
Evidenciar o sexo dos fetos também é possível, tanto em gatas quanto em cadelas. Devo dizer que esta seria a informação menos importante, a menos que você queira identificar um feto que mereça atenção como portador de alguma malformação (por exemplo). Nos meus exames eu costumo informar o sexo apenas quando o feto "se exibe" e os tutores adoram. Já no relatório, costumo informar o sexo apenas se forem no máximo dois fetos na gestação. Isso em cadelas, pois em gatas a sexagem é muito mais difícil e eu só consegui identificar gatinhos machos e de apenas três gestações.
Perceba que, são muitas informações coletadas (de cada feto) e que nada confluem com o exame abdominal, por isso, exames distintos e, a captação das informações é totalmente dependente da capacitação técnica do ultrassonografista operador. A experiência e capacitação do ultrassonografista quem vai ser decisiva para quais informações ele é capaz de coletar e aí que começamos a falar de acompanhamento gestacional.
o acompanhamento gestacional
Primeiro devemos ser claros: não existe um consenso do que seria um acompanhamento gestacional para cães e gatos. Isso se deve justamente pela grande heterogenicidade de ultrassonografistas, mas sobretudo pela falta de informações que os clínicos e tutores têm com relação ao nosso exame. Nem o clínico nem o tutor sabem (e geralmente nem procuram saber) quais informações são coletadas, em que fase gestacional essas informações são coletadas e quais respostas podem trazer. A gigante maioria se preocupa com a quantidade de fetos (que vimos, sendo a radiografia mais precisa em informar) e quando os fetos vão nascer. Além disso, a pergunta comum: se o parto será normal ou cesárea.
Digo isso pois também é comum receber solicitação de exame de "acompanhamento gestacional" de uma paciente que está em seus 57 dias gestacionais e não fez nenhum exame anterior.
Atualmente eu digo que o acompanhamento gestacional é totalmente dependente de quem está fazendo o exame: quais informações sabe coletar, se sabe realizar o estudo Doppler e qual a capacidade técnica do aparelho utilizado. Ou seja, o acompanhamento ultrassonográfico gestacional seria aquela situação em que são realizados uma sequência de exames em datas específicas, onde estas datas são definidas a fim de maximizar o número de informações que cada exame pode extrair.
Por exemplo: lembram-se que falei que já consegui diagnosticar uma gestação aos 09 dias? Pois bem, a única informação que consegui extrair neste exame foi a presença de X vesículas. Não era possível nem mesmo afirmar a viabilidade destas vesículas.
Lembrando que, as datas serão escolhidas de acordo com a máximo de informações que podem ser extraídas e, isso se a gestação está normal. Caso hajam intercorrências como reabsorção embrionária, morte fetal, presença de malformações ou alterações nos resultados coletados (como estudo Doppler por exemplo) um novo exame ultrassonográfico será agendado em uma data específica a depender da alteração observada.
e o protocolo de acompanhamento gestacional?
O meu protocolo de acompanhamento gestacional envolve as datas das quais eu consigo extrair o máximo de informações, sendo que na fase embrionária englobam fase crítica de estudo Doppler da artéria uterinoplacentária (para diagnóstico precoce de malformações e absorção embrionária) e na fase gestacional o diagnóstico de malformações, estudo da atividade cardíaca e estudo Doppler da artéria umbilical.
onde aprender tudo isso?
Aprender a captar as informações corretas no exame gestacional é crucial, e a melhor maneira de aprender realmente é em cursos. Atualmente ensino sobre exame gestacional no Curso de Ultrassonografia Gestacional, que inclui ainda novas técnicas (como elastografia e contraste por microbolhas) da que podem ser utilizadas no sistema reprodutivo. Estas aulas de novas técnicas você aprende no conteúdo virtual e tudo sobre o exame gestacional você aprende comigo e com a Professora Cássia Garcia nas aulas presenciais teórica se práticas no NAUS. Para saber mais sobre o curso, clique na imagem abaixo.
literatura para aprender
Devo dizer aos seguidougs que, não sei o porquê, em livros aprender ultrassonografia gestacional é um verdadeiro desafio. Apesar de alguns estarem relativamente atualizados, eu sinto que as informações dos livros com relação à gestação parecem desconexas, e torna difícil aprender.
De qualquer forma, temos uma verdadeira obra-prima às mãos. A professora Daniela Garcia, das maiores referências em ultrassonografia gestacional, especialista em diagnóstico por imagem e membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária, publicou alguns anos atrás um e-book, que posteriormente tornou-se livro físico sobre a ultrassonografia gestacional de cadelas e gatas. Acredite, essa é a mais completa e atualizada obra literária internacional relacionada a ultrassonografia gestacional. Clique na imagem para saber como receber o seu livro físico em sua casa.
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