A avaliação pancreática está inserida dentro do protocolo de estudo ultrassonográfico abdominal de cães e gatos e a evolução tecnológica permite que consigamos cada vez mais imagens, e de melhor qualidade, mesmo em órgãos que alguns anos atrás representavam um verdadeiro desafio. Não vou dizer que me sinto confortável avaliando pâncreas mas, preciso afirmar que minha avaliação pancreática tem melhorado muito, principalmente com acesso a aparelhos de melhor resolução.
O pâncreas é uma glândula endócrina e exócrina, de difícil avaliação pelo seu formato delgado, sua isoecogenicidade aos tecidos adjacentes e pela sua íntima relação com o trato intestinal adjacente, que pode gerar artefatos que interferem e até mesmo podem inviabilizar sua identificação e avaliação.
estrutura parenquimatosa
No abdômen temos a oportunidade de avaliar estruturas ocas (como intestino e bexiga) e parenquimatosas (como baço e o pâncreas) e como todo órgão parenquimatoso, o pâncreas pode ser acometido por lesões difusas e focais.
As lesões difusas são aquelas que agridem o tecido de uma maneira geral, em todas as suas porções e, as lesões focais (ou multifocais) são aquelas que atingem uma porção (geralmente mensurável) do órgão.
Seja focal ou difusa, uma alteração pancreática é descrita como pancreatopatia, pois quando observamos alteração ultrassonográfica no pâncreas, significa que algum tipo de dano tecidual esta acontecendo.
Dentre as alterações difusas, as mais comuns são as pancreatites agudas (clássicas, que deixam o parênquima hipoecóico) e as pancreatopatias difusas de aspecto crônico (que deixam o parênquima hiperecóico, devido a depósitos fibroadiposos, com superfície geralmente irregular).
Nas alterações focais, podemos citar cistos, abscessos, massas e nódulos.
a hiperplasia nodular
Ultrassonograficamente, a hiperplasia nodular pancreática se apresenta como lesão multifocal de aspecto nodular, ou seja, observamos vários nódulos dispersos no parênquima pancreático. Estes nódulos geralmente são arredondados, hipoecóicos (às vezes isoecóicos, para dificultar a nossa vida), com limites bem definidos (se forem hipoecóicos) e, geralmente medem até 1,0cm (mas não é regra).
Quando próximos da superfície do pâncreas, os nódulos podem promover abaulamento da superfície, assim como podem também abaular o trajeto do ducto pancreático (se estiverem perto dele).
A hiperplasia nodular (ou adenomatosa) pancreática é mais comum em gatos de meia idade ou idosos então, não é de se estranhar que, além dessa lesão focal (ou multifocal), o pâncreas também esteja acometido por alguma lesão difusa crônica. E foi exatamente este o achado do paciente correspondente a imagem deste post.
descrição ultrassonográfica
Pâncreas evidente em topografia de corpo (2,0cm) e lobo esquerdo (1,4cm); Contornos pouco definidos; Superfície irregular; Parênquima hiperecóico e de aspecto grosseiro, com presença de inúmeras áreas hipoecóicas, homogêneas e de limites bem definidos, que medem até 0,4cm de diâmetro; Ducto pancreático discretamente dilatado; Tecidos moles adjacentes homogêneos e normoecóicos, sem evidências de efusão.
impressão diagnóstica
Pancreatopatia difusa de aspecto crônico e multifocal de aspecto nodular
um outro achado pancreático, que eu particularmente acho lindo, é o edema pancreático
importante
Outras lesões pancreáticas, incluindo neoplasias malignas, podem se apresentar como formações nodulares hipoecóicas e por isso, o diagnóstico ultrassonográfico acaba em "pancreatopatia multifocal de aspecto nodular", pois não podemos ainda afirmar se este achado é benigno ou maligno.
Geralmente, lesões focais pancreáticas malignas são formações únicas (e não múltiplas, como na hiperplasia nodular) e com mais de 2,0cm.
Todavia, o diagnóstico dessa lesão é histopatológico. Punção por agulha fina não costuma ser conclusiva no diagnóstico da hiperplasia nodular pela pouca amostragem celular obtida.
Outro aspecto importante é a avalição de linfonodos, lembrando que a drenagem linfática do pâncreas acontece para os linfonodos pancreatoduodenal, hepáticos, esplênico e jejunal (bastante né?).
temos um post sobre avaliação modo B de linfonodos, que você pode acessar clicando aqui
literatura recomendada
HECHT, S.; PENNINCK, D.; KEATING, J.H. Imaging findings in pancreatic neoplasia and nodular hyperplasia in 19 cats. Veterinary Radiology & Ultrasound, 2007.