As hérnias diafragmáticas são defeitos congênitos no fechamento da musculatura do diafragma, que promovem comunicação da cavidade perintoneal com a cavidade pleural ou pericárdica. Sim, as hérnias diafragmáticas sempre são condições congênitas, pois ainda durante a fase embrionária, ocorre uma falha no desenvolvimento do septo transverso, uma estrutura responsável pelo fechamento do diafragma em sua porção ventral. Diferem das roturas diafragmáticas por estas terem origem traumáticas e, geram a protusão torácica de vísceras abdominais, caracterizando assim uma eventração. Apesar de termo o senso comum, nomeando no dia-a-dia a rotura diafragmática (de origem traumática) como hérnia diafragmática, devemos lembrar sempre que hérnias ocorrem em aberturas naturais do organismo, diferente das eventrações, que ocorrem em aberturas adquiridas.
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Até hoje em minha rotina, atendi dois tipos de hérnias diafragmáticas, que puderam ser observadas tanto no exame ultrassonográfico quanto no exame radiográfico.
hérnia peritôneo-pericárdica
Através de uma falha no fechamento do diafragma, pode acontecer a comunicação entre as cavidades peritoneal e pericárdica e dessa forma, vísceras abdominais podem protuir para a cavidade pericárdica e ficar em íntimo contato com o epicárdio (camada mais externa da parede cardíaca). Geralmente acontece na porção mediana ventral do diafragma e, por essa localização, o órgão mais comumente herniado é o fígado (ou parte dele) e a vesícula biliar, mas também pode haver deslocamento do estômago e segmentos intestinais.
Radiograficamente, o achado mais comum é o aumento da silhueta cardíaca, promovendo deslocamento dorsal do trajeto traqueal. Observa-se também a descontinuidade da silhueta da linha diafragmática em sua porção ventral e mediana. Se o órgão abdominal herniado for do trato intestinal, facilita no diagnóstico, pois a presença de gás (ou eventualmente, alimento) poderá ser vista sobrepondo a silhueta cardíaca (por estar dentro do saco pericárdico). Quando o órgão herniado é o fígado, podemos também observar redução das dimensões da silhueta hepática na cavidade abdominal.
Para o diagnóstico ultrassonográfico, é necessário o acesso intercostal, onde observamos a víscera abdominal herniada em íntimo contato com a parede cardíaca. Algumas vezes, a descontinuidade do diafragma (chamado de anel herniário), por onde o órgão abdominal está herniando, também pode ser observado.
hérnia hepática pelo forame diafragmático da veia cava caudal
Neste tipo de hérnia diafragmática, o defeito ocorreu numa proporção menor que a hérnia peritôneo-pericárcia, uma vez que o fechamento do septo transverso (embrionário) ocorreu. Aqui, a falha está no forame diafragmático por onde a veia cava transpassa o abdômen em direção ao tórax, que apresenta um diâmetro maior que o necessário e, a pressão negativa torácica acaba "puxando" o parênquima hepático adjacente.
Radiograficamente, também observamos uma descontinuidade da linha diafragmática porém, como o forame diafragmático da veia cava é mais à direita, a protusão do órgão herniado também acontece mais à direita, e não na porção mediana como na hérnia peritôneo-pericárdica. Além disso, este forame também não é tão ventral, diferindo assim a topografia quando comparada à hérnia peritôneo-pericárdica.
O acesso intercostal também é necessário para visualizar esta afecção pela ultrassonografia, onde vamos observar o parênquima hepático protuindo para o tórax seguindo adjacente ao trajeto torácico da veia cava.
hérnia de hiato esofágico
Através do hiato esofágico, pode haver protusão de parte do esôfago abdominal e/ou parte do estômago (principalmente cárdia) para a cavidade torácica. Essa eu ainda nunca atendi, nem na rotina radiográfica nem na rotina ultrassonográfica, por isso não tenho imagens para colocar aqui (se você tiver, e quiser colaborar com o post, entre em contato!). Sei que nestes casos, o paciente também pode ser assintomático mas também é comum que esta hérnia gere megaesôfago.
tá, e agora?
Ambos os exames (radiografia e ultrassonografia) podem ser utilizados pois complementam as informações e, em alguns casos, o contraste radiográfico pode ser usado para confirmar ou acrescentar informações.
Quando usado, pode ser usado por via oral (Sulfato de Bário) nos casos em que suspeita-se de herniação de segmento intestinal (e a imagem fica linda). Também pode ser usada a técnica de peritoneografia, onde o contraste iodado é injetado na cavidade peritoneal (geralmente guiado por ultrassonografia) e o paciente é colocado em decúbito, com a porção torácica um pouco mais baixa que a porção abdominal, para que o contraste escorra do abdômen para a cavidade torácica pela abertura da hérnia. Também, uma linda imagem.
Mesmo que o paciente seja assintomático, o diagnóstico é importante e não deve ser subestimado (acredito até que possamos incluí-lo neste post de achados subestimados), pois é muito mais seguro preparar o paciente em uma cirurgia programada do que esperar isso se tornar uma emergência e termos que submete-lo a uma cirurgia as pressas.
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