Ainda bem que as neoplasias pancreáticas não são comuns nos nossos pacientes, não é mesmo? Pois o pâncreas em si, não é dos órgãos mais fáceis de serem avaliados e, alterações focais discretas nesses órgãos, são amis difíceis ainda de serem localizadas.
Nos cães, o lobo pancreático direito é o mais fácil de ser identificado, adjacente ao duodeno descendente e com a veia pancreática bem evidente no seu eixo longitudinal. A artéria e o ducto pancreático também podem ser observados (menos calibrosos). Os contornos, nem sempre são bem definidos (isso irá depender da qualidade da imagem, do equipamento e dos ajustes técnicos) e o parênquima, isoecóico ao tecido adjacente, também dificulta sua observação.
O pâncreas possui funções endócrinas e exócrinas e, a maior parte do seu parênquima é composto por células exócrinas que secretam as substâncias que compõem as secreções liberadas pelo ducto pancreático na(s) papila(s) duodenal(is). E as células beta, produtoras de insulina, também podem desenvolver processos neoplásicos, e por isso o nome da neoplasia que acomete essas células é chamado de insulinoma.
Devemos lembras que as células beta liberam seu hormônio (a insulina) na corrente sanguínea, ou seja, a veia pancreática provavelmente é a veia com maior quantidade de insulina no corpo, ela se anastomosa com a veia porta (que irriga o fígado) e então, o fígado acaba sendo um grande algo da insulina.
Uma vez que á uma neoplasia nas células produtoras de insulina, essas células acabam por produzirem e liberarem a insulina de uma forma não fisiológica, não respeitando os feedbacks que normalmente ocorrem num paciente saudável. Sendo então a insulina liberada de forma desequilibrada, a glicose acaba penetrando nas células numa quantidade maior que a esperada. Devemos lembrar que a glicose (fonte de energia) entra na maioria das células com a ajuda da insulina (é como se a insulina fosse um crachá que permite a entrada da glicose, exceto em células hepatócitos e neurônios, onde a glicose tem passe livre) então, acaba entrando nas células mesmo sem essas pedirem sua demanda e, se a glicose entra nas células, falta no sangue. Essa falta de glicose no sangue (hipoglicemia) uma hora gera consequências.
Quando um paciente tem clínica de insulinoma (como hipoglicemia, ataxia, convulsões) e seus testes laboratoriais presumem essa neoplasia, temos então um diagnóstico presuntivo de insulinoma (mesmo sem exames de imagem) e o tratamento é a retirada (o quanto antes) desta neoplasia maligna. O paciente é encaminhado aos exames de imagem para sabermos se é possível localizar o foco da lesão e, uma vez com diagnóstico presuntivo de insulinoma, qualquer lesão focal nodular pancreática é tida como suspeita de ser o foco do processo neoplásico.
Os insulinomas podem ter diversos tamanhos e inclusive, serem microscópicos, ou seja: nem sempre será possível identificar ultrassonograficamente o foco neoplásico. A tomografia pode ajudar mas muitas vezes também não localiza a lesão nodular. A vantagem da tomografia pode estar na capacidade de evitar sobreposições que podem impedir a adequada varredura pancreática (principalmente na região de corpo e lobo esquerdo, que geralmente fica sobreposto ao estômago) além de, pesquisar possíveis focos metastáticos.
De qualquer forma, um paciente em preparo adequado, com boa técnica de exame e adequada varredura pode sim ser submetido ao exame ultrassonográfico com excelentes resultados, inclusive na pesquisa de metástases abdominais (como em linfonodos pancreatoduodenais, hepáticos, parênquima hepático, etc.).
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Como dito, qualquer achado pancreático focal de aspecto nodular, em um paciente com diagnóstico presuntivo de insulinoma, torna este achado o principal foco neoplásico, tendo ele contornos bem definidos ou pouco definidos, seja homogêneo ou heterogêneo, tendo ou não processo reacional adjacente e independente da distribuição vascular que tenha ao mapeamento colorido.
A localização se torna importante pois será ela quem decidirá o planejamento cirúrgico. Penso eu que, quanto mais próximo das extremidades do lobo afetado, mais fácil pode ser a cirurgia, mas como não sou eu quem faz cirurgias, deixo o nível de dificuldade com o cirurgião.
É legal na sua descrição, além das características da lesão focal, conter qual porção do pâncreas está sendo afetado, se há reação inflamatória adjacente, quais estruturas estão adjacentes (veia ou artéria pancreática, ducto pancreático, duodeno, rim direito, veia porta, etc.).
As imagens ultrassonográficas que ilustram este post é de um paciente por mim atendido, com clínica e diagnóstico laboratorial de insulinoma que veio para exame na tentativa de identificar o foco neoplásico. Localizamos ele na ultrassonografia em região entre corpo e lobo direito, próximo a flexura duodenal, adjacente à veia pancreática e a tomografia também localizou apenas essa lesão focal. Além disso, o linfonodo pancreático estava aumentado de tamanho, com superfície irregular e discretamente heterogêneo.
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O planejamento cirúrgico desta paciente esta sendo elaborado e se houver notícias a respeito da cirurgia e confirmação histopatológica eu atualizo aqui o post para vocês!
créditos
Este caso foi encaminhado pela Médica Veterinária Thatianna Pedroso, atuante na especialidade de endócrinologia e geriatria aqui na cidade de Campo Grande/MS. Graduada em Medicina Veterinária (2003) e Mestre em Ciência Animal (2006) pela UFMS. Pós-graduada em Endocrinologia e Metabologia de Pequenos Animais pelo Instituto de Ciência e Educação de São Paulo - Universidade Brasil (2015); atualmente pós-graduanda em Geriatria e Gerontologia de Cães e Gatos, pela Anclivepa-SP. Trabalha como médica veterinária autônoma Especializada em Endocrinologia e Metabologia Clínica de Cães e Gatos, sócia-proprietária do Vet Experts, consultório veterinário de especialidades. Foi Presidente da Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais do MS - Anclivepa MS (2017-2022), da qual ainda é membro e membro da Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária- ABEV (desde 2016). Para saber mais sobre o currículo da M.V. Thatianna Pedroso, clique aqui e, para conhecer a Vet Experts, clique na logo abaixo!
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