Como já comentamos em outro post aqui no blog, sobre colangiectasia (se você não leu, clica aqui para ler), esse sufixo 'ectasia' vem do grego éktasis e se refere a distensão de estruturas tubulares. Então utilizamos na pielectasia, bronquiectasia, colangiectasia, etc.
Sendo assim, caracterizamos e nomeamos pielectasia a dilatação da pelve renal acima dos limites de normalidade. Um detalhe importante para a mensuração da pelve renal é mensurar no corte renal correto.
como medir
A documentação do rim em imagens estáticas (fotos) é realizada nos cortes longitudinal, sagital e transversal, esses são os cortes mínimos que todo exame ultrassonográfico deve conter. O corte dorsal pode ser acrescentado e realmente a arquitetura renal, incluindo a pelve, fica linda nesse corte. Porém, o corte estabelecido para medirmos a pelve renal é o transversal. Portanto qualquer medida de pelve renal que não seja no corte transversal, não é passível de utilização pelas referências que vou mostrar a seguir.
A melhor forma de fazer esse corte é: no corte longitudinal, posicionar o transdutor bem centralmente ao rim, deixando a região hilar bem ao centro, e então girando 90º o transdutor mantendo a região hilar ao centro até que a pelve forme uma imagem de U ou Y, sendo assim um corte transversal perfeito. Assim, podemos medir a pelve renal e comparar suas medidas com as medidas de normalidade. Veja na aula post o vídeo do movimento do transdutor, para fazer este corte e outra opção manobra de varredura para que sua imagem da pelve renal fique bem legal!
o que pode estar acontecendo?
Às vezes, quando não dilatada, é até difícil mensurar a pelve renal (e isso é bom rs), mas existe um intervalo de normalidade, de até 0,2cm para gatos* e até 0,4cm para cães**. O limite máximo para cães eu particularmente já considero pielectasia discreta, por no modo-B podemos notar a pequena dilatação dessa pelve e, geralmente é observado em pacientes com aumento de diurese.
Para cães ainda há descrito o intervalo de 0,4cm até 0,8cm* (que considero pielectasia moderada), que pode ser observado em pielonefrite e e possibilidade de processos obstrutivos.
Para identificar a pielonefrite, geralmente outros sinais ultrassonográficos são observados, tais como: ● esteatite retroperitoneal adjacente ao rim (hiperecogenicidade e efusão perirrenal) e adjacente à pelve renal,
● espessamento da parede da pelve renal (e geralmente do ureter proximal),
● podem haver pontos ecóicos no conteúdo da pelve renal (o conteúdo pode até ser ecogênico),
● hiperecogenicidade de cortical;
Estes achados podem estar em conjunto ou isolados, mas sempre somados à pielectasia (que esta sempre presente).
e se for obstrução?
A pielectasia acentuada, ou seja, aquela superior a 0,8cm, geralmente está associada a algum grau de processo obstrutivo**, sendo que algumas referências já incluem valores acima de 1,3cm (tanto para cães, quanto para gatos) como preditivos para obstrução***. Um detalhe importante: dependendo da causa e da distância da obstrução com relação ao rim, sinais de pielonefrite também podem estar associados. O que ocorre é que em processos obstrutivos geralmente conseguimos seguir a ectasia até o ponto de obstrução. Nem sempre isso é fácil, exige paciência, treino, destreza e colaboração do paciente, bem como um preparo adequado para o exame.
A ectasia ureteral geralmente vem anterior à causa do processo obstrutivo, e podemos ter possibilidades distintas se for uni ou bilateral, como por exemplo:
● ureterolitíase, estenose ureteral por efeito massa ou neoplasia e ureter ectópico são as principais causas de pielectasia e ectasia ureteral unilateral.
● neoplasia urovesical (geralmente em trígono) e obstrução uretral são as principais causas de pielectasia bilateral.
Um detalhe a ser lembrado é que o processo obstrutivo persistente pode fazer a pielectasia evoluir para hidronefrose. A diferenciação da pielectasia acentuada para a hidronefrose inicial pode ser difícil. Na aula post eu dou uma dica de como faço a diferenciação na minha rotina. Se você tiver algum material que faça essa diferenciação, compartilhe comigo para que mais seguidougs possam ter acesso a esse material!
clique aqui para acessar uma aula post sobre litíase, que é uma causa comum de obstrução de vias urinárias!
pielografia anterógrada
Nem sempre pela ultrassonografia, mesmo em pacientes calmos, com preparo adequado e muita paciência, podemos chegar ao diagnóstico da causa da obstrução ureteral geradora de pielectasia. Nesses casos outros estudos de imagem podem ser indicados, tais como radiografia simples, radiografia contrastada (urografia), tomografia e pielografia anterógrada (também radiografia contrastada).
Quando a pielectasia e a ectasia ureteral forem unilaterais, eu prefiro realizar a pielografia anterógrada. Tanto a urografia excretora quanto a tomografia fazem a administração intravenosa do meio de contraste, e esse contraste pode gerar insuficiência renal aguda no rim contralateral e, se o rim afetado pela pielectasia estiver insuficiente, o contraste não é filtrado pelo rim 'alvo do estudo' e o procedimento foi em vão (correndo risco de afetar o rim que não tem nada a ver com a história).
Na pielografia anterógrada, o meio de contraste é injetado, guiado ultrassonograficamente, diretamente na pelve renal afetada gerando um contraste mais definido que na urografia excetora e evidenciando assim todo o trajeto e calibre do ureter. É lindo de se ver.
Lembre-se que existem outras medidas renais, clique aqui para acessar uma aula post completa sobre as medidas renais!
Espero que tenham gostado deste post!
Oi Doutor. Pode me enviar, por favor, as referências? não estou encontrando.