Os nomes específicos das litíases, na ultrassonografia, estão intimamente relacionados a sua localização no momento do exame, e não quanto a natureza do material mineral ao qual a litíase é formada. Engana-se quem pensa que apenas podem afetar o trato urinário, e quanto mais serem encontradas apenas no abdômen. Seguidougs, então vamos conversar sobre as pedrinhas!!
urolitíases
Sem dúvidas as mais comuns na rotina de qualquer ultrassonografista de pequenos animais. São as litíases localizadas em alguma estrutura do trato urinário. Viu como esse termo é vago? Urolitíase: litíase localizada em algum ponto do trato urinário! Mas qual ponto? Bexiga? Rins? Aí que está o X da questão: em você resumir nas suas impressões diagnósticas, em uma ou no máximo duas palavras, o diagnóstico e sua localização!
Nefrolitíase é a litíase localizada no parênquima renal.
Pielolitíase é a litíase localizada na pelve renal.
Ureterolitíase é a litíase localizada no ureter.
Urocistolitíase é a litíase localizada na bexiga.
Uretrolitíase é a litíase localizada na uretra.
A descrição da litíase já temos em um post antigo do blog (clique aqui para conferir), e hoje vamos nos limitar a descrever apenas a localização e algumas informações a mais mesmo. Para animar o post, segue abaixo um esqueminha animado para nunca mais esquecerem!
nefrolitíases
Sem dúvidas, entre as urolitiases que pego, são as mais incomuns. São as litíases localizadas no parênquima renal, seja em cortical ou medular. Geralmente são assintomáticas e ocorrem como achado incidental de exame. Ocasionalmente provocam dor. Lembrando que como há dois rins, em impressão diagnóstica devemos discriminar em qual está: Nefrolitíase direita/esquerda.
pielolitíase
Agora estamos falando de uma litíase mais comum que a anterior. Quando encontramos litíases na pelve renal, estamos falando de uma pielolitíase e aqui, os sintomas e sinais clínicos começam a aparecer. Apesar de ser um achado incidental em grande parte dos pacientes, a pielolitíase pode causar um grande estrago e estar associada a vários achados de suas complicações, geralmente causando pielonefrite (inflamação da pelve renal). Os achados relacionados a complicações são:
- pielectasia: dilatação da pelve renal, seja por conteúdo anecóico ou com algum grau de celularidade.
- espessamento da parede de pelve renal.
- hiperecogenicidade de tecidos moles adjacentes: consequência da esteatite retroperitoneal adjacente.
- efusão adjacente: geralmente em quantidade laminar à discreta.
- ectasia uretral proximal: dilatação do ureter proximal à pelve renal.
Estes achados, isolados ou em conjunto e, em variados graus de acometimento, indicam processo inflamatório (pielonefrite), geralmente secundário à pilolitíase e, geralmente envolvem seinsibilidade dolorosa do paciente á varredura ultrassonográfica dessa região.
Em impressões diagnósticas também precisamos descriminar o lado acometido e podemos indicar a presença ou ausência de sinais de processo inflamatório associado. Costumo fazer da seguinte forma:
Pielolitíase esquerda/direita associada a pielonefrite e esteatite retroperitoneal adjacente.
A pielolitíase é uma nefrolitíase? Anatomicamente: SIM! Pois a pelve renal compõe parte estrutural da arquitetura renal. Porém, se você pode ser mais específico ao icar um diagnóstico, relacionando-o com a nomenclatura adequada, porque não fazê-lo, não é mesmo?
ureterolitíase
Agora a situação muda! Pois os ureteres são órgãos de passagem de urina, e não de armazenamento, como é a bexiga. A urina formada pelos rins é drenada até a pelve e transportada pelo ureter até a bexiga, onde entra na região de trígono pelo óstio ureteral. A urina não deve parar nos ureteres, assim como nada deve parar neles. Por isso, geralmente eles não são vistos em nossos exames.
Quando uma pielolitíase migra e entra no ureter, a coisa complica! Pois são situações que envolvem intensa sensibilidade dolorosa devido a distenção ureteral e, geralmente, por mais pequena que a litíase seja, algum grau de obstrução, seja parcial ou total, acontece.
Pode ser um grande desafio localizar a ureterolitíase, uma vez que o trajeto ureteral pode ser discretamente sinuoso em alguns pontos e em determinados casos apenas quando há dilatação, secundária à obstrução, é que podemos mapear o ureter por completo e localizar a danada pedrinha.
A dilatação anterior à litíase caracteriza o processo obstrutivo, o espessamento da parede ureteral (que, em um ureter saudável, nem conseguimos medir) e a esteatitie adjacente caracterizam processo obstrutivo e inflamatório (uretrite). Conforme a obstrução não cessa, podemos observar pielectasia que pode evoluir para hidronefrose. Hidroureter (quando está bem dilatado) também pode ser observado.
Em impressões diagnósticas, mais uma vez, é necessário discriminar o lado acometido e suas alterações secundárias, por exemplo:
Ureterolitíase esquerda/direita associada a sinais de uretrite e processo obstrutivo (ectasia ureteral anterior, hidroureter, pielectasia ou hidronefrose).
A descrição do ponto exato em que a litíse foi localizada, compõe a descrição, e não a impressão diagnóstica.
Em uma recente palestra do NAUS Compass, a professora Mirian Vac comentou colocar a distância da ureterolitíase com relação ao rim epislateral ou ao trígono vesical. Não tinha esse hábito mas achei muito interessante e já vou adotar no próximo paciente com ureterolitíase que eu pegar.
urocistolitiase
Agora estamos falando da litíase mais comum, com maior variade de sinais clínicos (se presentes) e alguns achados relacionados.
Podem ser litíases pequenas ou imensas, e de variados formatos e características. Geralmente as que apresentam superfície rugosa estão associadas a sinais mais graves de cistite e hematúria. Não que isso não esteja presente em demais casos.
Sinais de cistite também devem ser descriminados na descrição do relatório como: espessamento da parede, irregularidade de mucosa/superfície interna, variada quantidade e característica de sedimentos, etc.
Também é comum que as urocistolitíases gerem polaquiúria (aumento da frequência urinária) e, que este paciente esteja com a bexiga sem urina, dificultando a avaliação ultrassonográfica da urina, da parede urovesical e as vezes, até mesmo da litíase em si. Em impressões diagnósticas, costumo colocar:
Urocistolitíase associada a cistite discreta/moderada/acentuada.
uretrolitíase
Muuuuuito mais comum em machos! As litíases podem ser encontradas em qualquer porção da uretra, seja prostática ou peniana. Os locais mais comuns na minha rotina são: imeditamente anterior ao osso peniano, prostática e na curvatura da região perineal. Sempre que a suspeita clínica for litíase ou você encontrar nefro, pielo, uretero ou urocistolitíase, investigue com cuidado a uretra, pois pode haver alguma ali tentando fugir!
Geralmente estão associadas também a intensa sensibilidade dolorosa do paciente na porção em que a encontramos. Podem estar associadas a uretrite (espessamento de parede uretral) e geram algum grau de obstrução (parcial ou total). Abaixo você confere o vídeo de uma cadela, shihtzu, que atendi alguns dias atrás, com duas uretrolitíases obstrutivas. Sim, as cadelas também podem obstruir com uretrolitíases, apesar dessa condição ser muito mais comum em machos.
Em gatos acho consideravelmente mais difícil de encontrar ultrassonográficamente, pois geralmente ficam na extremidade distal da uretra, indicando nesses casos, a radiografia.
duas coisas importantes
A primeira é colocar sempre, no relatório ultrassonográfico, além da data, o horário do exame. As litíases podem migrar e caso o clínico opte por cirurgia, o ideal é localizar novamente a litíase imediatamente ao procedimento cirúrgico. Vai que ela saiu do lugar (ou foi expelida) e o cirurgião faz uma incisão no local errado, ou em um paciente que não mais precisava de cirurgia!
A segunda é que tudo pode piorar. Acreditem que já peguei uma urocistolitíase tão gande que rompeu a parede da bexiga. Triste né?
litíases biliares
Acredito que depois das urolitíases, as biliares sejam as mais comuns. A nomenclatura exata não é fácil de achar na literatura e utilizo nos meus relatórios realmente relaconando com a topografia
colecistolitíase
São as litíases localizadas na vesícula biliar. São as litíases biliares mais comuns. Temos um post recente sobre um caso assim (clique aqui para ler) e podem estar associadas ou não a sinais de colecistite (sedimento biliar, espessamento e irregularidade de parede de vesícula biliar). Podem ou não estar também associadas a ectasia biliar (dilatação). quando encontramos ectasia biliar, podemos presumir que este paciente esteja em colestase. Em impressões diagnósticas, o texto completinho fica mais ou menos assim:
- Colecistolitíase associada a colecistite e ectasia biliar (considerar possibilidade de colestase).
coledocolitíase
Bom, se a litíase está na vesícula biliar, ela pode migrar para o ducto biliar, certo? Quando encontrada lá, temos então uma coledocolitíase.
Quando nas vias biliares intra-hepáticas, também temos uma coledocolitíase. Então costumo colocar no meu relatório, se e uma coledocolitíase intra ou extra-hepática.
A colangiectasia (dilatação do ducto biliar) também pode ser observada, como consequência do processo obstrutivo (parcial ou total) e inflamatório local. Então também deve ser discriminada nas impressões diagnósticas, por exemplo:
Coledocolitíase extra-hepática associada a colangiectasia (considerar possibilidade de colestase).
pancreatolitíases
Ah tá aí um órgão difícil de falar! Foi o meu terror durante a maior parte da minha carreira hahaha. Mas o danado também pode formar pedinhas, e já pegamos também.
As litíases localizadas no pâncreas são denominadas pancreatolitíases. Quando localizadas no ducto pncreático, a chamamos de pancreatolitíase intraductal.
A localização quanto a porção acometida do pâncreas deve ser discriminada no corpo do relatório na descrição do órgão. No vídeo acima temos a varredura do Baço e do lobo pancreático esquerdo de um felino, onde podemos observar uma litíase intraductal, formadora de sombra acústica.
Na imagem acima temos uma radiografia dmeontranso inúmeras estruturas radiopacidade mineral em sobreposição a silhueta pancreática (lodo esquerdo). As pancreatolitíases também foram confirmadas no exame ultrassonográfico. A imagem ultrassonográfica da sequência mostra uma pancreatolíase intraductal.
bronquilíases
E não é que, não é só no abdômen que as litíases podem ser encontradas! Eu nem sabia disso, mas no dia 03 de outubro de 2019, no Congresso de Imaginologia SOCHIRAV, em Santiago no Chile, aprendi que elas podem afetar os brônquios. E mais uma vez, a nomenclatura se estabelece com referência a localização da litíase. Quando localizada no lúmen bronquial, temos então uma bronquilotíase. Essa eu nunca peguei! O artigo sobre este achado foi publicado por Sanchez et al em 2017, e quem quiser baixar para ler, vale a pena! Segue o DOI do artigo: 10.1177/2055116917746798
Vivendo e aprendendo... e dizem que congresso presencial só vale pra gente viajar e tirar fotos... bom, esse de Santiago/Chile eu aproveitei bastante rs
