A obstrução intestinal é um diagnóstico relativamente comum em nossa rotina ultrassonográfica, e os achados ultrassonográficos de processos obstrutivos são os verdadeiros alertas de que o fluxo intestinal está interrompido, em sua totalidade ou parcialmente.
sinais obstrutivos
O principal sinal de processo obstrutivo é a dilatação ou retenção de conteúdo intestinal. O ideal é tentar seguir o segmento dilatado em seu sentido aboral, para que seja identificado o ponto exato da obstrução. Muitas vezes isso se torna um desafio, seja pela dimensão da dilatação intestinal, seja pelo conteúdo intestinal, pela distribuição anatômica das alças no abdômen ou mesmo pela não colaboração do paciente.
A dilatação anterior ao ponto de obstrução deve ser relatada e pode acometer um segmento intestinal, como por exemplo obstrução em em porção inicial de duodeno, geram dilatação gástrica.
Outro sinal de processo obstrutivo é o peristaltismo não evolutivo. Geralmente quando á dilatação do segmento intestinal, é possível observar o movimento do conteúdo luminal, que não segue o sentido anterógrado habitual, ou muitas vezes, observamos o refluxo desse conteúdo (sentido retrógrado).
Geralmente, o processo obstrutivo causa um aumento na motilidade anterior ao ponto de obstrução, e isso facilita a observação do peristaltismo não evolutivo. Porém, também já observei pacientes em que não era observado motilidade, provavelmente devido a estase muscular.
Quando o processo obstrutivo não é corrigido e o organismo entra em estase, geralmente há aumento no refluxo do conteúdo luminal, podendo dilatar estômago e progredindo inclusive para refluxo gastroesofágico, podendo gerar esofagite e megaesôfago.
causas obstrutivas
Nem sempre é possível identificar a causa do processo obstrutivo. Na minha rotina, as principais causas são: corpo estranho, intussuscepção, neoplasia, aderências e granulomas, estenoses e fecalomas.
Os corpos estranhos são os mais variados, podendo ser sólidos ou não, incluindo os lineares, e podem se alojar em qualquer porção do trato gastrointestinal. Comumente são localizados em piloro, flexuras duodenais, duodeno descendente e jejuno. Geralmente quando um corpo estranho chega em cólon ele é expelido nas fezes, mas não costumo subestimar um corpo estranho.
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Já a intussuscepção acontece quando um segmento de uma estrutura tubular se dilata e o segmento anterior invagina-se sob o dilatado, e fica ali retido quando este segmento dilatado se contrai. A intussuscepção acontece em qualquer porção do trato digestivo e já já observei também em útero.
A intussuscepção geralmente acontece quando há um aumento da motilidade intestinal e pode estar associada à presença de um corpo estranho, geralmente linear. O segmento intestinal interno perde a capacidade de dilatação, gerando o processo obstrutivo.
Já as estenoses intestinais acontecem quando por algum motivo, o segmento acometido não consegue promover a dilatação do seu ciclo peristáltico, seja por uma neoplasia da parede intestinal, seja por fibrose. É relativamente mais comum em pacientes que sofreram enterectomia, quando a musculatura sofre algum tipo de fibrose pela sua cicatrização.
Geralmente, as estenoses promovem uma obstrução parcial, ou seja: vemos o segmento intestinal dilatado, que é interrompido por um segmento intestinal de diâmetro normal sem que vejamos o fatos gerador de obstrução. Além disso, as estenoses podem ser secundárias à efeito massa de organomegalias adjacentes (como por exemplo, estenose de cólon por prostatomegalia) e a massas intramurais por neoplasia.
As neoplasias intestinais que promovem processo obstrutivo são aquelas que geram importante espessamento da parede e/ou se desenvolvem para o lúmen, e não são todas. Algumas neoplasias se restringem ao espessamento de uma camada específica da parede, outras crescem externamente e algumas sim, crescem par ao lúmen. Principalmente estas, interrompem o transito intestinal.
Nestas situações, o processo obstrutivo pode ser total ou parcial, pois em alguns casos, as ingestas podem passar (mesmo que com dificuldade) pela periferia do lúmen. Geralmente o conteúdo alimentar que consegue passar por essas estenoses são os conteúdos mais pastosos ou fluidos.
As aderências e granulomas também podem gerar processo obstrutivo intestinal e geralmente são consequências de processos inflamatórios peritoneais bem severos, seja complicação de laparotomia e suas aplicações, ou processos patológicos abdominais, como pancreatites e neoplasias em outros órgãos (como baço por exemplo). No caso das aderências, o processo obstrutivo se dá principalmente por estenose do lúmen e nos casos dos granulomas, podem dependendo do seu tamanho, exercer efeito massa e compressão mecânica ou também, retrair a serosa intestinal gerando estenose semelhante à aderência.
É muito difícil diferenciar um granuloma de uma aderência, pois geralmente formam imagens hiperecóicas, de limites indefinidos.
descrevendo uma obstrução intestinal
Agora que esclarecemos algumas situações, fica mais fácil descrever e vou dar dois exemplos.
exemplo 1
Primeiro você descreve a porção dilatada, seu conteúdo (inclusive sua progressão, se houver), o movimento da parede.
Segundo você descreve até onde essa dilatação é observada, associando ao achado que está relacionado ao processo obstrutivo (seja aderência, neoplasia, corpo estranho, etc.)
Em jejuno (região mesogástrica esquerda) observa-se acentuada dilatação por conteúdo luminal fluido com peristaltismo não evolutivo, associado a importante estenose luminal secundária a espessamento mural, de aproximadamente Xcm x Xcm - imagem compatível com neoplasia intestinal associada a sinais obstrutivos.
exemplo 2
Aqui, você começa a descrição pelo achado que possivelmente está causando ao obstrução, e depois os achados obstrutivos.
Em duodeno descendente, observa-se porção de parede onde não se observam-se os movimentos peristálticos, associado a acentuada dilatação do segmento intestinal anterior com peristaltismo não progressivo - imagem compatível com estenose duodenal associada a processo obstrutivo.
exemplo 3
Em alguns casos, não é possível identificar o ponto de obstrução, apenas seus achados (de dilatação, peristaltismo não progressivo, etc.), então você deve descrever estes achados e deixar claro que não foi possível identificar o ponto de obstrução.
Nestes casos, não indico o exame de transito gastrointestinal com contraste radiográfico pois, independente do ponto de obstrução, ele deve ser corrigido e, este exame radiográfico costuma ser bastante demorado.
Sendo assim, a laparotomia além de identificar o ponto de obstrução, já o corrige e, por isso, se não há dúvidas que existe um processo obstrutivo, a laparotomia é indicada.