Tão temida, e merecidamente temida, a pancreatite aguda pode ser um desafio tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. Em recente aula com professores da gastroenterologia, ficou claro para mim a falta de sensibilidade da maioria dos testes laboratoriais para diagnosticar com eficiência a pancreatite, então: sim, o principal meio diagnóstico para a pancreatite é a ultrassonografia.
Os parâmetros de avaliação pancreática já foram descritos no post anterior, e agora vamos identificar quais alterações destes parâmetros de avaliação estão relacionados à pancreatite aguda.
Devo lembra que: o diagnóstico ultrassonográfico pancreático pode sim, se basear em apenas um achado ultrassonográfico ou, em um conjunto de achados. Cada caso é um caso e devemos correlacionar tanto os achados pancreáticos quanto das estruturas adjacentes e algumas vezes, dados clínicos e laboratoriais.
achados ultrassonográficos pancreáticos
O diagnóstico ultrassonográfico clássico de pancreatite aguda acontece quando encontramos uma associação de achados ultrassonográficos, e geralmente são:
aumento das dimensões pancreáticas
hipoecogenicidade de parênquima pancreático
esteatite adjacente (peritonite focal)
efusão adjacente
O aumento das dimensões quando comparado à sua normalidade (confira abaixo os valores de referência) é um achado importante, mas devo dizer que é um dos menos comuns na minha rotina. Quando o processo inflamatório está instalado no pâncreas, o aumento de líquido em seu tecido o faz aumentar, gerando a pancreatomegalia. Esse aumento do líquido tecidual também é o mesmo responsável pela hipoecogenicidade do parênquima. Algumas vezes, o líquido tecidual do processo inflamatório gera a hipoecogenicidade do parênquima, mas nem sempre é o suficiente para aumentar as dimensões pancreáticas.
O processo inflamatório pancreático leva ao processo inflamatório dos tecidos adjacentes e, em torno do pâncreas encontramos planos gordurosos profundos. A inflamação dessa gordura é chamada esteatite, caracterizada por aumento de ecogenicidade, geralmente associada a atenuação dos feixes ultrassonográficos. Essa esteatite geralmente está associada a uma certa quantidade de efusão adjacente, que varia na quantidade, de laminar à discreta, moderada e raramente, acentuada. Conforme essa esteatite progride, podemos observar a evolução para peritonite.
Menos comum observamos também o edema pancreático interlobular. Apesar do edema ser comum em praticamente todo o processo de pancreatite, ele dificilmente se torna evidente na característica interlobular, aquela em que vemos o líquido entre os lóbulos pancreáticos, promovendo ao pâncreas um aspecto tigrado.
lembrando que o edema pancreático não é um achado que isoladamente diagnostica a pancreatite, clique aqui e leia mais sobre o edema pancreático interlobular
Nos felinos, todos estes achados podem estar presentes mas os achados costumam ser menos exuberantes, sendo que muitas vezes apenas a hipoecogenicidade do parênquima pancreático é o achado suficiente para caracterizar uma pancreatite.
achados extra-pancreáticos da pancreatite
Devido a sua extensão, o pâncreas exerce relação anatômica com diversas estruturas abdominais, por isso, o processo inflamatório do pâncreas pode acometer, por contato, estes órgãos.
É muito comum observarmos duodenite nos pacientes com pancreatite e, essa duodenite pode ser encontrada em diferentes graus, identificando diferentes achados: conteúdo fluido duodenal, espessamento de parede, irregularidade e pregueamento da parede e alteração de peristaltismo.
Devemos lembrar que a duodenite pode ser tanto uma consequência da pancreatite como uma causa da pancreatite e, quando achamos pancreatite concomitante à duodenite, devemos citar que são achados associados ou concomitantes e não pancreatite secundária a duodenite ou duodenite secundária a pancreatite, pois quando as diagnosticamos juntas, não será possível afirmar qual processo foi primário e qual é secundário. Da mesma forma e pelos mesmos motivos, podemos identificar pacientes com gastrite sendo que, um agravante para a gastrite é o refluxo do conteúdo duodenal para o lúmen gástrico.
A colite é outro achado comum associado à pancreatite, com achados ultrassonográficos do cólon semelhantes aos achados ultrassonográficos da duodenite. Esse é um dos motivos dos pacientes com pancreatite desenvolverem clinicamente diarreia.
Anatomicamente devemos lembrar que a veia pancreatoduodenal é tributária do sistema portal, e a veia porta principal irriga o parênquima hepático. Logo, um processo inflamatório pancreático pode levar a reações hepáticas, caracterizada geralmente com hipoecogenicidade do parênquima hepático.
Dessa forma, todos estes achados (duodenite, gastrite, colite, hepatopatia aguda) podem ser sentinelas de pancreatite aguda.
Além disso, nos felinos, a ampola hepatopancreática é a responsável anatômica por unir o duodeno, o pâncreas (pelo ducto pancreático) e as vias biliares (pelo ducto biliar comum). Logo, nestes pacientes a pancreatite pode ser responsável por desencadear a tríade felina.
clique aqui para saber mais sobre a ampola hepatopancreática e a tríade felina!
consequências da pancreatite aguda
Todas as lesões citadas anteriormente em duodeno, estômago, cólon e fígado já podem ser citadas como consequências da pancreatite aguda, porém algumas consequências podem ser mais sérias.
O processo inflamatório pancreático pode induzir a autodigestão do parênquima, quando isso acontece, observamos efusão com celularidade adjacente ao pâncreas, resultado de processos hemorrágicos do parênquima. Nestes casos, é comum que seja necessária a intervenção cirúrgica como medida terapêutica.
O conteúdo fluido adjacente ao pâncreas pode se tornar organizado e seu material inflamatório pode gerar abscessos, neste caso seria um abscesso peripancreático, por não ter se originado do próprio parênquima, e sim da efusão adjacente. Quando o conteúdo fluido (de um edema interlobular ou do processo de auto-digestão pancreática) se acumula no parênquima, torna-se organizado e com acentuada quantidade de celularidade, temos então um abscesso pancreático. Tanto o abscesso pancreático quando o peripancreático são graves e podem retroalimentar o processo inflamatório pancreático.
Nestes casos, a punção percutânea guiada pode ser uma alternativa e o monitoramento ultrassonográfico para estimar o volume do abcesso também é necessário.
A necrose do parênquima pancreático ou dos tecidos adjacentes também é uma grave consequência, geralmente sendo caracterizada por intensa hipoecogenicidade do foco dessa lesão. Geralmente, a necrose ocorre no parênquima pancreático, nos planos gordurosos profundos ou na superfície interna da parede abdominal.
Uma consequência comum (mais observada em felinos pela característica anatômica) é a ascensão do processo inflamatório pelas vias biliares, geralmente associado à colestase. No caso dos felinos, este achado comumente é observado em pacientes em tríade.
A evolução da pancreatite pode ainda iniciar um quadro de sepse, tornando assim o prognóstico desfavorável (clique aqui para saber um pouco mais sobre sepse).
monitoramento ultrassonográfico
O pâncreas não é um órgão de fácil terapêutica. Geralmente quando diagnosticamos uma pancreatite aguda, ela não está no seu auge patológico, ou seja tende a piorar nos primeiros dias após o diagnóstico. Devemos alertar o clínico e o tutor sobre essa provável piora que não subestimem a pancreatite aguda. Se você que monitorar de perto esse paciente, a reavaliação a cada 24h pode ser necessária. Mas para observar melhora nos achados ultrassonográficos, o monitoramento deve ser a cada 48h ou 72h. O monitoramento a cada 24h geralmente é feito em pacientes em que a efusão adjacente ao pâncreas está aumentando e, se queremos observar a evolução para presença de celularidade nessa efusão.
pancreatite aguda X processo crônico "agudizado"
É comum ouvirmos o termo pancreatopatia crônica agudizada, quando o paciente possui um pâncreas com achados que remetem a cronicidade associado à achados que remetem à um processo agudo (como da pancreatite aguda). Mas o correto ao se utilizar o termo agudizado, seria quando houve a agudização de um mesmo processo que já era crônico, ou estava se "cronificando".
Por exemplo: imagine que você está acompanhando uma pancreatite aguda, que formou um abscesso pancreático, e a pancreatite está melhorando, melhorando, melhorando e do nada, o abscesso pancreático fez o pâncreas inflamar novamente. Aí sim, temos um processo de agudização.
Quando temos um pâncreas com sinais de cronicidade, estável, sem sintomatologia clínica e que começou a ter sinais de lesão aguda, não temos como afirmar que a lesão aguda é referente ao mesmo processo que o tornou crônico. Geralmente, é uma nova pancreatite aguda. Então não é um processo de agudização, é um pâncreas crônico com um novo processo agudo.
Por isso, não acho ideal se referir a pancreatopatia crônica agudizada. E sim, pancreatopatia crônica com sinais de processo inflamatório agudo.
não se esqueça que temos uma aula-post exclusiva sobre o ducto pancreático, clique aqui e confira!
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