Os desvios portossistêmicos podem ser o pesadelo de vários ultrassonografistas e devo informar que esse pesadelo passa a não ser tão aterrorizante a partir do momento que algumas informações passam a fazer parte do nosso conhecimento e, precisamos tornar essas informações aliadas no nosso dia-a-dia para que nosso raciocínio seja rápido e preciso.
É engraçado pois, às vezes lendo este post, algumas informações vão parecer óbvias mas, no momento em que você está com o transdutor na mão, fazendo a varredura, conectando numa velocidade automática o movimento da sua mão, a imagem na tela do aparelho, as informações que foram passadas pelo tutor (ou clínico) e ainda correlacionar com outras imagens que vc já fez, pode ser um verdadeiro desafio.
mas o que é um shunt?
Por senso comum utilizamos o termo 'shunt' para as comunicações dos sistemas venoso e portal. A cavidade abdominal é composta por três sistemas sanguíneos: arterial, portal e venoso. Estes sistemas não se comunicam diretamente, e sim pela rede de capilares presentes nos órgãos, por exemplo:
O sistema arterial irriga os órgãos, com sangue rico em oxigênio e após a passagens pelos capilares teciduais, este sangue se torna rico em gás carbônico, sendo drenado pelo sistema venoso e direcionado ao coração ou, o sangue se torna rico em substâncias que necessitam ser metabolizadas, sendo drenadas para o sistema portal e, depois de passar pelos capilares sinusoides hepáticos, se tornam ricos em gás carbônico e daí sim, drenados para o sistema venoso e seguir para o coração.
Quando o sangue portal se comunica com o sangue venoso, temos um shunt portossistêmico, e esse sangue rico em substâncias (que precisariam ser metabolizadas) é desviado para a circulação sistêmica.
As consequências são variadas por dependem desde o calibre do vaso responsável pela comunicação, a origem desse vaso e até a dieta do paciente.
Os shunts podem ser observados dentro do parênquima hepático, originando-se nos ramos portais, então denominados intra-hepáticos ou, originar-se da veia porta principal ou de alguma de suas tributárias, caracterizando o shunt extra-hepático.
mas como um shunt se forma?
O shunt pode ser resultado de uma malformação na fase embrionária, neste caso, denominado shunt congênito, onde o paciente já nasce som esse desvio e as consequências podem ser desde subclínicas a severas.
Mas mesmo o paciente tendo nascido sem qualquer tipo de desvio, um shunt pode se formar e a causa mais comum é a hipertensão portal. A hipertensão portal costuma ser resultado de hepatopatias crônicas, estenoses do sistema portal (como trombos) e menos comumente, cardiopatias congestivas.
E aqui a primeira dica para saber que um shunt é adquirido: pesquisar as causas de hipertensão portal, principalmente, as hepatopatias crônicas.
Uma outra causa de shunt são as neoplasias, principalmente hepáticas. Faz parte de uma ampla variedade de processos neoplásicos a neoangiogênese, e quando essa formação venosa acaba comunicando um vaso portal a um caso venoso, forma-se um shunt.
os mais comuns
Sem dúvidas, na minha rotina o shunt adquirido mais comum é o espleno-gonadal esquerdo. Ele se origina da veia esplênica, segue um trajeto caudal, direcionando-se caudalmente ao rim esquerdo. Geralmente tortuoso, com várias curvas (principalmente na região do ovário esquerdo) e quando encontra a veia gonadal esquerda, segue (por um caminho agora, mais retilíneo) até a veia renal esquerda (algumas vezes, para a veia cava caudal).
É mais óbvio que este shunt é adquirido pelos históricos dos pacientes. Pensem comigo: como que um paciente castrado teria fluxo na veia gonadal? Se durante a castração é feita uma ligadura que a oclui e, ela drena a gonada (que é retirada na castração). Se encontramos um fluxo nessa veia, ele esta vindo de algum lugar (um shunt) e, esse shunt se formou depois da castração (pois se tivesse se formado antes, teria sofrido a ligadura da castração).
Daí em diante é só buscar a causa dele ter se formado, geralmente como comentei: hepatopatia difusa de aspecto crônico. Ah, aqui uma informação importante: não espere a formação de shunts apenas naquelas hepatopatias graves, já fim de linha. Em muitos casos o fígado nem está tão feio assim não.
e a importância disso?
Bom, a primeira coisa que muita gente pensa sobre um shunt: precisa de cirurgia. E não é bem assim. Nos shunts congênitos sim, a cirurgia geralmente é recomendada mas nos adquiridos não, pois eles são uma forma do organismo em corrigir a hipertensão portal.
A importância em se diagnosticas um shunt adquirido esta com o clínico responsável por este paciente, uma vez que agora ele deve saber que a circulação portal não esta acontecendo de forma efetiva.
Pense comigo, uma medicação que precisa ser metabolizada pelo fígado para se tornar efetiva, como é o caso da predinisona ( que precisa ser metabolizada no fígado para se tornar predinisolona). Com um shunt, não é possível saber com exatidão a quantidade da droga que chega ao fígado ou que é desviada. Posso estar falando m#rd@ (rs) maaaas, eu acredito que a meia vida dessa medicação não será a mesma, como em um paciente que possua uma irrigação hepática adequada, logo, nesse paciente seria prudente medica-lo já com predinisolona (que já é efetiva e não precisa ser convertida) do que a predinisona.
Além disso, outros cuidados serão necessários como manejo nutricional, cuidado com as medicações anestésicas, etc.
além do ultrassom
Não precisamos falar que a tomografia se tornou a queridinha na pesquisa dos shunts, mas recentemente, especialmente para o shunt espleno-gonadal, e especialmente em felinos (onde este shunt é bem comum), a presença deste vaso anômalo se tornou mais evidente nos estudos radiográficos. Alguns trabalhos o nomeiam como "sinal de espaguete" por ter esse trajeto tortuoso. Na minha rotina, eu tenho tentado localizar em radiografias os shunts espleno-gonadais que já localizei no ultrassom e nem sempre aparecem. Nos cães (que também podem ser acometidos por esse shunt) eu ainda não consegui identificar na radiografia abdominal nenhum dos shunts que já havia localizado na ultrassonografia.
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