Durante alguns anos redigindo meus relatórios, percebi que mudei a percepção que tenho referente a alguns termos. A evolução é normal e eu costumo dizer: se o seu laudo do final do ano está igual ao seu laudo do começo do ano, alguma coisa muito errada você fez: você não evoluiu!
Conforme vamos estudando, nos atualizando, nos aprimorando, participando de cursos, palestras, eventos, vamos aprendendo novas formas de estabelecermos diagnósticos inevitavelmente, vamos atualizando nossa forma de descrever lesões e diagnósticos. Por isso, nosso laudo muda durante o tempo e por isso eu digo: se meu laudo de dezembro estiver idêntico ao meu laudo de janeiro anterior, algo precisa ser feito.
falta de padronização
Infelizmente, a falta de padronização do exame ultrassonográfico é um obstáculo que torna essa modalidade com menor credibilidade frente à demais. Por outro lado, e somando-se à isso, conseguimos imprimir em nosso relatório maior pessoalidade. Ou seja: você consegue expressar em seu relatório, muito do que você é como profissional, tornando seu relatório único. E você deve usar isso a seu favor, pois muitas vezes o seu relatório poderá ser seu cartão de visita. Por outro lado, costumamos dizer que os laudos possuem asas, uma vez que não existem barreiras para onde eles podem ir.
Essa falta de padronização permite também que não haja um limite específico de muita coisa, quando falamos do que é certo e errado. O que quero dizer é que faltam consensos que digam exatamente o que cada termo significa, quando deve ou não ser usado. O que existe na realidade é um senso comum e cada profissional consegue utilizar os termos baseados nos conhecimentos ultrassonográficos, fisiológicos, histológicos, etc.
Isso também pode tornar o uso de alguns termos equivocados, e não devemos ter vergonha de aceitar isso, pois eu mesmo já utilizei (e se duvidar, ainda utilizo) termos que possam não ser os mais adequados para descrever determinada situação.
Por isso, decidi colocar aqui alguns termos que utilizo em meu relatório, seja na descrição ultrassonográfica ou na hora de redigir a impressão diagnóstica.
Quero que fique claro que aqui, não estamos julgando quem escreve de um forma ou de outra, mas vou tentar explicar da melhor forma como e porquê utilizo cada termo.
estrutura x área
Essa é uma confusão que observo com frequência. Um cisto é uma estrutura, ou é uma área? Um nódulo em um órgão, é uma estrutura ou uma área? Vou falar pra vocês o que eu penso.
Para que eu não tenha dúvidas na hora de descrever um achado, eu penso da seguinte forma: este achado está no órgão ou faz parte desse órgão? Pois isso é diferente. Um nódulo é uma área do tecido, faz parte do tecido, assim como mineralização, cistos, infarto... áreas de um órgão fazem parte desse órgão. Por exemplo: área de espessamento de parede, área cística, área nodular, área de infarto.
Enquanto descrevo estrutura como sendo algo que está no órgão, ou seja: as vezes ontem não estava, amanhã, pode estar em outro lugar. Isso se encaixa bem com corpos estranhos e litíase.
A litíase não faz parte de um órgão, assim como um corpo estranho, por isso, são estruturas.
contornos irregulares x superfície irregular
Essa confusão também existe, pois a classificação de irregular cabe tanto ao parâmetro de contornos quanto ao parâmetro de superfície. O que acontece é que os termos contornos e superfície costumam ser usados como semelhantes, e não são.
Superfície é o parâmetro relacionado à sensação que a estrutura avaliada teria se tivéssemos a oportunidade de sentir sua textura, se pudéssemos sentir de forma tátil o que estamos avaliando. Pense como se você pusesse passar a ponta do seu polegar e sentir como seria. Neste parâmetro, podemos classificar como superfície lisa, superfície irregular, rugosa, espiculada, etc. Este parâmetro só pode ser utilizado em órgãos ou estruturas.
Já o parâmetro de contorno é usado quando através da imagem ultrassonográfica conseguimos identificar exatamente onde começa e onde termina aquilo que estamos avaliando, seja um órgão, uma estrutura ou uma área de um órgão. Os contornos podem ser classificados em bem definidos, pouco definidos ou indefinidos.
Ou seja, não seria possível a um rim, fígado ou pâncreas possuir um contornos bem definido e irregular (por exemplo). Eles possuem contornos bem definidos e superfície irregular. Uma litíase pode possuir contornos bem definidos e superfície rugosa, lisa ou espiculada.
Esses parâmetros "se misturam" quando descrevemos uma área alterada de um órgão, pois áreas de um órgão estão imersas no tecido, logo, não possuem superfície. Então, neste caso sim, um nódulo (por exemplo) pode ser uma área de contornos bem definidos e irregulares (por exemplo). Um cisto é uma área de contornos bem definidos e regulares.
celularidade na bexiga?
O conteúdo anecóico da bexiga é excelente para a condução da onda sonora e, consequentemente, qualquer alteração gera um excelente contraste na imagem, tornando assim sua fácil identificação. O que acontece é que a urina pode conter diversos tipos de sedimentos, que incluem estruturas celulares (do próprio paciente, como leucócitos, hemácias, células de descamação epitelial), leveduras, bactérias, cilindros (hialinos, granulosos) e cristais.
As bactérias possuem tamanho incrivelmente inferior às hemácias, portanto acredito que dificilmente gerariam ecos ultrassonográficos (por isso, uma imagem normal de bexiga não descarta que haja infecção).
Agora: hemácias, leucócitos e células de descamação possuem tamanho suficiente para gerar contraste. Cilindros e cristais, são ainda incrivelmente maiores, logo, também formam ecos. Todas essas estruturas gerarão ecos de diferentes intensidades, sendo que os cristais (devido a seus componentes minerais) tendem a formar ecos mais hiperecóicos do que aqueles formados pelos cilindros e células.
Logo, eu costumo descrever que na bexiga, podemos observar conteúdo anecóico com presença de pontos ecogênicos (que seriam cilindros ou células) e/ou hiperecóicos (que seriam os cristais).
É comum a descrição de debris celulares, ou celularidade mas, semanticamente, quando você está descrevendo dessa maneira, você está excluindo a possibilidade de que hajam cilindros ou cristais neste conteúdo. Apesar de não usar nenhuma dessas duas descrições em meu relatório, acredito que ainda possamos usar debris celulares por ser uma descrição bem comum na literatura.
Qual a importância disso? Bem, a classificação do que há nessa urina é de inteira responsabilidade da análise do sedimento urinário, através da urinálise.
Quando você descreve que há celularidade, você está de maneira direta e indireta dizendo que o paciente apresenta uma proteinúria pós renal.
Também acredito não ser correto descrever que há cristais na urina, ou colocar cristalúria em seu relatório, por este ser um dado de urinálise.
Os pontos hiperecóicos flutuantes e sedimentados que observamos bexiga sim, muito provavelmente referem-se a cristais, então o ideal seria você colocar na impressão diagnóstica ou em comentários "considerar a possibilidade de cristalúria" ou "investigar possível cristalúria".
termos histopatológicos no relatório?
Aqui mais polêmicas, pois muitos ultrassonografistas levantam a bandeira de que não devemos colocar termos histopatológicos no relatório ultrassonográfico, mas "passam pano" na hora de colocar a impressão diagnóstica de 'hiperplasia endometrial cística'. O mesmo acontece na impressão diagnóstica de infiltrado fibroadiposo pancreático.
O que acontece, creio eu, é que a quantidade de patologias para cada órgão é variável e, em alguns deles, pode ter relevância limitada.
Vamos começar pelo útero: se você viu um ponto de espessamento importante: será uma hiperplasia focal? Será uma neoplasia? Independente, o desfecho provavelmente será o mesmo: a castração.
O infiltrado fibroadiposo pancreático não foge muito disso, pois não irão remover o pâncreas e, as causas do infiltrado fibroadiposo apesar de não estar totalmente esclarecida, parece ter origem inflamatória crônica e/ou endócrina.
Já no fígado, a infiltração gordurosa além de poder ser graduada ultrassonograficamente (de forma subjetiva pelo modo B e objetiva pelo Doppler) pode apresentar-se em graus histológicos variados (incluindo vacuolar) e origens diferentes, como metabólica ou endócrina. Além disso, a biópsia/histopatologia hepática é muito mais acessível e praticada em nossa rotina, podendo permitirmos que este método realmente revele o achado histológico e sua relevância.
Tanto no fígado, quanto no pâncreas, estes achados remetem a lesões crônicas, ou seja "patias crônicas"(rs): pancreatopatia difusa crônica e hepatopatia difusa crônica.
A hiperplasia (termo histológico) costuma ser a causa do aumento de vários órgãos, como adrenais e próstata, por exemplo. Mas, quando um órgão está aumentado, o termo específico se dá pelo acréscimo do sufixo 'megalia', ou seja, nestes casos, adrenomegalia e prostatomegalia. É muito fácil presumir que se não há outros achados, realmente a causa da megalia seja hiperplasia, mas as vezes podem haver outros processos associados que não conseguimos observar, como algum processo inflamatório discreto por exemplo, ou algum processo infiltrativo.
pancreatopatia?
Sim, os órgãos podem ser acometidos por inúmeras patologias e muitas delas (na verdade, a imensa maioria) não possui achados ultrassonográficos específicos, ou seja: quando indicamos uma patologia específica, precisamos correlacionar os achados ultrassonográficos a muitas outras informações para reforçarmos essa suposição, como idade, raça, histórico, sinais clínicos, comorbidades, etc.
Quando as informações são insuficientes e os achados inespecíficos, precisamos recorrer a termos mais generalistas para informar o tipo de lesão observada.
Como exemplo ao infiltrado adiposo que comentamos anteriormente: este é um achado de distribuição difusa e, que não surge de uma hora para outra, leva tempo, ou seja: crônico.
Logo, pancreatopatia difusa de aspecto crônico ou, hepatopatia difusa de aspecto crônico. O mesmo pode acontecer com o rim, nefropatia difusa de aspecto crônico.
Por isso, você pode lançar mão de termos mais generalistas quando não se sentir seguro o suficiente para afirmar uma condição específica do órgão, seja por uma imagem pouco específica ou por falta de informações do paciente (muito comum em nossa rotina).
compatível e sugestivo
Desde que eu me formei, em 2009, eu ouço discussão acerca de qual melhor termo a ser utilizado no relatório, e sempre houveram divergências.
Já vi advogados falando que se você escreve "o achado é sugestivo com a doença X", você está afirmando que é essa doença X. E que o termo compatível seria o mais adequado, pois você está então indicando que os achados observados costumam ser observados também na doença X.
Na minha opinião, independente do que você coloque, o clínico responsável vai entender que você diagnosticou a doença X através do seu exame, e se der "merda", a culpa vai ser sua.
O que pode mudar essa percepção é como você redige o seu relatório por completo. Vamos lá: você faz um laudo ultrassonográfico ou um relatório ultrassonográfico? Pois o peso do "seu diagnóstico" já muda por aí: um laudo teria muito mais peso em um diagnóstico do que um relatório.
Você redige uma conclusão diagnóstica, impressão diagnóstica ou hipótese diagnóstica? Se você redigiu uma conclusão diagnóstica, independente se você usa "sugestivo ou compatível" você fez uma conclusão. Agora se você usa "impressão diagnóstica ou hipótese diagnóstica", independente se você utiliza "compatível ou sugestivo", você está deixando claro que as possibilidades diagnósticas citadas devem ser interpretadas como hipóteses ou impressões acerca deste exame, e que devem ser concluídas por outros métodos.
Sendo assim, acredito que o ideal seria redigir um relatório ultrassonográfico com 'impressão diagnóstica ou hipótese diagnóstica.