Cada espécie possui particularidades anatômicas, que favorecem o desempenho de determinadas funções mas que também pode promover uma maior probabilidade para o surgimento de patologias, como acontece nos felinos.
A papila duodenal dos felinos, é assim como nos cães, localizada no duodeno porém nos felinos possui uma porção denominada ampola hepatopancreática.
a ampola hepatopancreática
A ampola hepatopancreática é formada pela junção do lúmen do ducto biliar comum e do ducto pancreático. Ela é envolvida por um músculo chamado M. sphincter ampullae heptopancreticae e além dos felinos, também é observada nos equinos.
Essa porção final mútua, entre o trato biliar e pancreático predispõe e processos inflamatórios também mútuos que, quando associados a processos inflamatórios inflamatórios intestinais (principalmente em duodeno), formam a tríade.
como acontece
Devido a íntima relação anatômica e funcional entre este conjunto anatômico (trato biliar final, pâncreas e duodeno), um processo inflamatório em qualquer uma destas estruturas pode desencadear processo inflamatório nas demais, dando início a tríade felina e, quando instalada, é difícil se estabelecer qual foi o processo inflamatório inicial desencadeante da tríade. Entretanto, uma vez instalada, a importância de se estabelecer o fator desencadeante é questionável, pois as três patologias devem ser tradas também simultaneamente.
Outra questão que é levantada pela literatura é a de que a tríade pode ter origem individual em cada um dos órgãos, levando à obscuridade a real etiologia.
Também já foram relatados causas virais e toxoplasmose envolvidas na etiologia da tríade felina, além de componentes imunológicos que você aprenderá neste post.
o vômito
Nos felinos, o vômito é um sinal clínico muito importante e relativamente grave. Isso se dá porquê durante o vômito, há grandes e reais chances dos fluidos duodenais penetrarem por refluxo na ampola hepatopancreática pela papila duodenal, e isso pode gerar consequências severas, de caráter inflamatório (devido a grande diferença de pH dos fluidos gástricos e duodenais) e infeccioso (pela entrada de flora gastrointestinal nas vias biliares e pancreáticas).
Independente da causa (DII, enteropatias crônicas, tricobezoar, neurológica, corpo estranho, etc.), um único vômito pode ser suficiente para dar início a tríade felina.
Por outro lado, o vômito também pode ser o sinal clínico de uma tríade já instalada. Portanto, no paciente felino, eu acredito que avaliações seriadas em pacientes com êmese, são necessárias para adequado monitoramento.
caracterizando a tríade
Para estabelecermos o diagnóstico de tríade felina, precisamos nos atentar, além dos sinais clínicos, achados ultrassonográficos de processo inflamatório simultâneos em intestino, vias biliares e pâncreas.
duodenite e doença inflamatória intestinal
O achado mais comum de duodenite é o pregueamento da parede duodenal, sem perda de definição da estratificação parietal. Outro achado bastante comum é a presença de conteúdo fluido luminal. Muitas vezes, o peristaltismo não é afetado (tanto em intensidade quanto em número de movimentos). O mesentério adjacente ao duodeno pode estar reativo (hiperecóico e espessado). Nas duodenites mais severas, pode haver retardo de esvaziamento gástrico, uma vez que mesmo que haja peristaltismo, o importante pregueamento da parede duodenal impede que haja a adequada "dilatação" duodenal no ciclo peristáltico.
Pode haver espessamento da parede duodenal nas pancreatites agudas, mas não é o achado mais frequente.
Na doença inflamatória intestinal, não só o vômito (sinal clínico comum desta afecção) pode desencadear a tríade. Uma das consequências da DII é o surgimento de linfócitos T que migram para o pâncreas e fígado e, nestes órgãos, podem ser ativados desencadeando processos inflamatórios (pancreatite e hepatite). A doença inflamatória intestinal pode ser observada como um espessamento da camada muscular, porém o diagnóstico definitivo é histopatológico, visto que o linfoma intestinal também apresenta este achado.
pancreatite
A pancreatite aguda tem achados clássicos, como hipoecogenicidade do parênquima pancreático e esteatite adjacente, caracterizada pelo espessamento hiperecóico do mesentério adjacente ao pâncreas.
Vale lembrar que nos felinos, a pancreatite aguda não gera uma dor tão acentuada quanto nos caninos.
A pancreatite crônica nos felinos é um achado muito mais comum, com a característica mais comum na minha rotina a presença de estrias hiperecóicas dispersas no parênquima pancreático, resultantes de fibroses de lesões inflamatórias antigas. A irregularidade da superfície pancreática também pode ser observada em pancreatites crônicas, resultantes da retraço da superfície pelas fibroses.
Já os infiltrados fibroadiposos são manchas hiperecóicas, encontradas também de maneira dispersa no parênquima. Apesar de haver referência para a espessura do pâncreas, alteração dessa espessura não é um achado frequente ou patognomônico de pancreatite (aguda ou crônica).
Neste vídeo acima, acredito que a paciente tinha uma pancreatopatia difusa crônica que agudizou, devido a pancreatolitíase.
colangite
A colangite pode ser caracterizada, principalmente, pela ectasia biliar. Além disso, outro achado comum é a presença de pontos ecóicos sedimentados no trato biliar (vesícula biliar, ducto cístico e biliar comum). O espessamento de parede do trato biliar também pode ser observado nos casos mais importantes.
Alguns autores citam que não é possível haver colangite sem hepatite, devido a íntima relação anatômica e histológica, devendo a nós então procurarmos sinais de hepatite aguda, como hipoecogenicidade difusa do parênquima hepático.
Nas colangites crônicas, o achado mais comum é a ectasia biliar (geralmente extra-hepática) associada a sinais difusos de cronicidade hepática, como uma hiperecogenicidade que torna o parênquima hepático mais grosseiro. Também é comum observamos hiperecogenicidade adjacente a região hilar da veia porta, que muitas vezes apresenta-se tortuosa. Lembrando que, a colangiohepatite crônica em felinos é uma importante causa de hipertensão portal.
para entender mais sobre o eco de contraste espontâneo observado no vídeo acima,, clique aqui
sinais clínicos, diagnóstico e consequências
Como grande parte das patologias nos felinos, os sinais clínicos não são específicos e estão listados na tabela ao lado elaborada por Cerna et al (2020) e, o diagnóstico geralmente é presuntivo, unindo os sinais clínicos com os dados laboratoriais e ultrassonográficos. Para confirmação, são necessários achados histopatológicos (muito raros na nossa prática) intestinais, biliares e pancreáticos.
Os autores do trabalho citado ao final do post descreveram ainda uma importante quantidade de pacientes com tríade que desenvolveram vasculite, e isso é curioso pois o diagnóstico foi baseado em achados de exame físico, enquanto podemos observar achados de vasculite em nossos exames ultrassonográficos em diversos órgãos.
achados de cronicidade
Devemos considerar que pancreatopatia difusa de aspecto crônico, colangiohepatite crônica e enteropatia difusa de aspecto crônico (DII), isolados ou simultâneos no mesmo paciente, são achados relativamente comuns na nossa rotina. Eles podem ser consequências de episódios de tríade felina prévias que esse paciente superou ao longo de sua vida ou, de processos inflamatórios/infecciosos isolados em cada uma destas estruturas. Portanto, o achado simultâneo de cronicidade nessas estruturas não deve ser interpretado como tríade felina, sobretudo se o paciente é 'assintomático'.
Para o diagnóstico, como descrito por Cerna et al (2020), é necessário a associação dos achados aos sinais clínicos, e se fosse possível histopatológicos.
considerações finais
Acredito que o nosso aprimoramento contínuo e progressivo pode tornar a ultrassonografia uma ferramenta de grande importância para o diagnóstico da tríade, visto que o treinamento nos torna mais assertivos na pesquisa de alterações que possam sugerir colangite, pancreatite e DII.
Outra consideração trata-se do preparo do paciente, uma vez que a presença de fluido intestinal pode estar associado a duodenite aguda ou à ingesta hídrica anterior ao exame. Por isso, nos meus exames ultrassonográficos, o tutor é informado sobre o jejum hídrico de pelo menos duas horas anteriores ao exame.
literatura recomendada
CERNA, P.; KILPATRICK, S.; GUNN-MORE, D.A. Feline comorbities: what do we really know about feline triaditis? Journal of a Feline Medicine and Sugery, 2020.