Quando falamos em vasos sanguíneos, imediatamente pensamos no estudo Doppler, e isso faz total sentido, uma vez que a ferramenta Doppler maximiza de forma exponencial a nossa capacidade em avaliar os vasos, incluindo a facilidade em localizá-los e amplia as possibilidades diagnósticas, porém, não adianta dominarmos os recursos Doppler sem saber localizar e identificar os vasos abdominais, além de saber o que já podemos identificar no modo B. Sinceramente: todo ultrassonografista precisa saber identificar e localizar todos os vasos abdominais. Isso não é tarefa fácil e nem é fácil de ser aprendido e, muito mais ensinado, ainda mais em um ambiente totalmente virtual como o nosso blog. Porém, mesmo que isso seja difícil, e mesmo que você não saiba todos eles, alguns são de fundamental importância por afetarem diretamente o estudo ultrassonográfico que realizamos.
pra começar
Para começar, precisamos saber de uma coisa fundamental: os vasos não seguem trajetos retilíneos no abdômen dos nossos pacientes: os vasos fazem curvas, desviam de órgãos, se ramificam... e é por isso que é importante sabermos de onde eles vêm e para onde vão, pois as vezes um mesmo vaso precisa ser acessado de janelas acústicas diferentes para que possam observá-lo em toda sua extensão.
Outro fator importante: a compressão feita pela nossa mão pode diminuir o calibre do vaso e deixá-lo ainda mais difícil de ser observado, por isso a mão deve ser leve ao estudar os vasos. Essa compressão acontece de forma menos evidente (ao modo B) nas artérias, por possuírem uma parede com maior proporção de componentes musculares. No estudo Doppler, as alterações hemodinâmicas secundárias a essa compressão manual podem ser observadas.
dois planos de imagem sempre
Pode parecer bobagem mas devemos lembrar que sim, os vasos também devem ser estudados em cortes longitudinais e transversais. Geralmente temos algum vício ou mania de formarmos as imagens apenas no corte longitudinal, pois parece mais anatômico, bonito... mas acreditem: o corte transversal dos vasos costuma ser revelador! Nos ajuda a entender muito o que está acontecendo e nos ajuda, ainda mais, quando precisamos seguir o trajeto do vaso!
ajustes de imagem
Algumas regras de ajustes servem para os vasos assim como para todo exame ultrassonográfico: ajustes de frequência menor em estruturas profundas, frequências mais altas em estruturas mais superficiais; ajustes de profundidade para evidenciar o que queremos observar; o mesmo serve para o ganho de imagem. Alguns aparelhos que oferecem a função de imagem harmônica. Nesses casos, utilizar frequências harmônicas auxiliam na individualização dos vasos, pois elas geram melhor contraste entre a parede dos vasos, o seu lúmen e as estruturas adjacentes.
Quanto ao mapa de cinza e o mapa de cores é uma preferencia individual e cada aparelho oferece recursos diferentes.
O ideal é que o vaso que esteja sendo avaliado apresenta uma parede hiperecóica e o lúmen o mais anecóico possível.
informações obtidas no modo-B
Mesmo no modo-B podemos coletar informações importantes relacionadas aos vasos, como por exemplo origem, trajeto e calibre ou diâmetro e anastomose. Essas informações em alguns casos podem ser suficientes para formar uma impressão diagnóstica. As artérias também tem suas origens, e as veias suas anastomoses, em pontos anatômicos específicos, e quando isso acontece de forma errônea podemos observar já no modo-B, e assim podemos diagnosticar shunts (comunicações de diferentes sistemas venosos), fístulas arteriovenosas ou até mesmo variações anatômicas.
trajeto
Alguns vasos, apresentam seu trajeto normalmente tortuoso, como é o caso da veia gastroesplênica: após a anastomose das veias gástrica esquerda e esplênica, ela segue medialmente em direção a veia porta, formando discretas curvas. Isso é o normal, anatômico da veia gastroesplênica.
Outros vasos, como a veia cava caudal e a aorta, tem um trajeto mais retilíneo. As veias e artérias renais, apresentam um trajeto relativamente curvo cranialmente. Portanto, quanto dizemos que "o vaso X apresenta trajeto anatômico" estamos dizendo que aquele vaso está com o trajeto esperado para o mesmo (normal).
calibre ou diâmetro
O calibre é bastante variável, uma vez que nossos pacientes (principalmente os caninos) apresentam variações enormes quanto ao tamanho e, proporcionalmente, os vasos acompanham essa variação.
Sabendo dessa proporcionalidade, podemos seguir algumas regras de proporção para comparar os vasos abdominais. Essa proporção já foi amplamente estudada e é colocada em prática quando comparamos o diâmetro da veia porta, veia cava caudal e aorta.
Por exemplo: quando realizamos um corte em plano transversal pela janela acústica intercostal, direcionando o feixe sonoro discretamente dorsalmente, podemos observar esses três vasos de uma maneira proporcional, ou seja: costumam ter calibres visualmente semelhantes. Algumas vezes ao medirmos obtemos, inclusive, valeres iguais entre eles.
Essa proporção ideal é de X para relação entre Veia Porta e Veia Cava e de X para veia Porta e Aorta.
Além disso, é importante saber onde medir o vaso. A aorta, por exemplo, tem três pontos específicos para ser medida no abdômen de cães e gatos.
conteúdo luminal
O sangue (conteúdo luminal de todo vaso sanguíneo) apresenta-se normalmente como anecóico e homogêneo. O conteúdo celular do sangue, por estar em constante movimento, costuma não ser evidente ao modo-B. Em algumas situações, o conteúdo celular pode formar ecos e se tornar visível e em constante movimento, isso é chamado eco de contraste espontâneo. É mais comum observarmos eco de contraste espontâneo em vasos de baixa velocidade, como a veia lienal e veia esplênica, mas outras situações (sistêmicas) podem formar eco de contraste espontâneo.
se você quer saber mais sobre eco de contraste espontâneo, dê uma conferida neste post!
o que podemos diagnosticar ao modo-B
as variações anatômicas
Algumas situações que podemos observar nos nossos pacientes, mesmo que diferentes da anatomia normal, podem não surtir repercussões. Quando observamos tal situação, estamos diante de uma variação anatômica.
A variação anatômica mais comum relacionada aos vasos abdominais é a duplicidade da artéria renal. Anatomicamente, o ideal é que observamos apenas uma artéria renal para cada rim mas em alguns pacientes, observamos duas artérias renais se originando da aorta e seguindo até o hilo renal.
Outra variação anatômica é a presença de um tronco celíaco-mesentérico nos gatos. O tronco celíaco e a artéria mesentérica cranial, anatomicamente, tem suas origens distintas, mas em alguns pacientes, observamos ambas com uma origem comum.
trombos e estenoses
Um conteúdo ecogênico e amorfo no interior dos vasos sanguíneos é observado na presença de trombos, sejam eles hemáticos ou neoplásicos. Um trombo agudo, não é observado ao modo-B, por ter característica anecóica, igual ao conteúdo normal do vaso. Pode-se suspeitar de trombo venoso agudo quando o vaso está dilatado, pois a presença dos trombos costuma dilatar o vaso onde o trombo está. Conforme o tempo passa, esse trombo começa a se tornar ecogênico e visível ao modo-B (antes disso, apenas com auxílio do mapeamento colorido é possível afirmar a presença de um trombo).
Mesmo no caso de um trombo evidente ao modo-B, o corte transversal é necessário pois ele quem vai revelar o quanto do lúmen vascular esta ocluído com o trombo. No sistema arterial, os pontos de ancoragem de trombos são na aorta, na altura da origem das artérias renais e na trifurcação distal enquanto que no sistema venoso, a veia cava costuma apresentar trombos próximo as adrenais e na região hepática. Já, o sistema portal, observo com amis frequência na veia gastroesplênica e na veia porta próximo ao hilo hepático.
Os trombos promovem estenose do lúmen vascular, mas não apenas eles. Qualquer situação que diminua o lúmen vascular é uma estenose, e a estenose pode ser causada também por um edema da parede vascular, por efeito massa de estruturas adjacentes. O ideal é o uso do Doppler para o diagnóstico de estenose, pois alterações na morfologia de onda do Doppler pulsado, assim como alterações nos valores dopplervelocimétricos diagnosticam mesmo as estenoses que não são evidentes ao modo B.
dilatações vasculares
A dilatação difusa, ou seja, por toda a extensão de um vaso, esta relacionada a congestão. Geralmente é uma condição fácil de ser observada. As congestões podem ser ativas ou passivas. As dilatações mais comum de serem observadas são das veias hepáticas e, geralmente são secundárias por efeitos congestivos de cardiopatias. Já a dilatação segmentar do vaso, é um achado associado a aneurisma. O aneurisma vascular pode ser congênito ou adquirido, sendo a hipertensão/congestão uma causa comum de aneurismas adquiridos. O mapeamento colorido ao corte transversal do segmento dilatado, evidenciando fluxo turbulento em aspecto yin-yang é patognomônico e necessário para o diagnóstico conclusivo de aneurisma.
vasos anômalos
Os vasos anômalos são aqueles que não deveriam existir e promovem repercussões importantes (diferente das variações anatômicas). Quando comunicam sistemas diferentes (como sistema portal e venoso) denominamos shunts. Quando o vaso anômalo liga o sistema porta ao sistema cava, temos um shunt portossistêmico. Se essa comunicação acontece antes do hilo hepático, temos um shunt extra-hepático e, se essa comunicação acontece dentro do parênquima hepático, temos um shunt intra-hepático.
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Os shunts também podem ser observados como uma rede de vasos anômalos ligando sistemas venosos diferentes, mas quando essa rede de vasos ligam-se em vasos do mesmo sistema, chamamos de vasos colaterais. Estes, geralmente ligam o mesmo sistema venoso em situações de oclusão vascular, sendo uma resposta do organismo para manter o suporte sanguíneo da área após a obstrução. Muitas vezes, estes vasos são tão pequenos que apenas o mapeamento colorido os tornam visíveis.
malformações
A veia cava caudal, mesmo sendo um vaso de grande calibre, também pode sofrer variações anatômicas, como a duplicidade. Algumas vezes podemos ver duas veias cavas caudais, geralmente mais caudal no abdômen, que confluem seu lúmen quando em direção ao tórax.
Quando a confluência das veias cavas se dá na altura das veias renais, dizemos que é uma duplicidade total da veia cava caudal, e quando a confluência ocorre caudal a este ponto, dizemos que é uma duplicidade parcial da veia cava caudal.
mas e o Doppler?
Bom, não tenho uma didática suficiente para ensinar Doppler em texto, mas o Doppler é utilizado para avaliar o fluxo do sangue que flui pelos vasos.
O Doppler colorido é utilizado para comprovar a presença do fluxo, as cores exigem o direcionamento desse fluxo sanguíneo. Já o Doppler pulsado exibe um gráfico de velocidade X tempo em que demonstra o comportamento hemodinâmico em um determinado vaso, como as hemácias viajam por esse vaso avaliado.
O Doppler é utilizado para confirmar os diagnósticos das situações que citamos ou mesmo para concluir situações que nem pudemos citar ainda, através da presença ou ausência de fluxo, da velocidade do fluxo ou mesmo de como o sangue está se comportando dentro de um determinado vaso.
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