As malformações congênitas do trato urinário são muitas e pouco frequentes na rotina de pequenos animais, porém devemos saber identificá-las e descrevê-las para que o diagnóstico seja o mais preciso possível, uma vez que este definirá o prognóstico do nosso paciente.
Se formos citar as alterações do sistema urinário como um todo, de forma anterógrada (ou seja, no sentido fisiológico), temos a duplicação da artéria renal, a artéria renal acessória, a agenesia renal, a disgenesia renal, o rim ectópico, a duplicação do sistema coletor (pelve e ureter), o ureter ectópico, a ureterocele, a persistência do úraco, o divertículo uracal, as fístulas e a hipospadia. Muitas né? Pelo menos são essas as que eu me lembro enquanto escrevo este post.
Todas essas malformações podem gerar consequências variadas, que vão desde a subclínicas por não gerar lesão significativa ao trato urinário quanto a gerar lesões renais sérias, resultando em azotemia e uremia.
Por exemplo: um rim ectópico costuma ter seu funcionamento adequado e não gerar qualquer manifestação. A agenesia renal costuma gerar hipertrofia contralateral compensatória e ser subclínica, geralmente um achado de exame.
No caso de um ureter ectópico, a história já é diferente. Sendo mais comum em fêmeas, o óstio uretral ao invés de se abrir no trígono vesical, se abre no colo vesical ou na uretra e, quando na uretra, costuma gerar clínica de incontinência urinária. Há relatos também do ureter se ligar ao cólon descendente. Em qualquer um desses casos, a pielonefrite ascendente é uma consequência grave.
lembrando que temos um post no blog com dicas em casos de agenesia renal, para ler, clique aqui!
tá, mas e a ureterocele doug
As imagens que vou compartilhar com vocês hoje é de um paciente meu em que o tutor é um colega de faculdade (sim, dog crmv positivo) que realizou a ultrassonografia por episódios esporádicos de hematúria. De fato, encontramos uma pequena urocistolitíase no colo vesical mas, logo de cara, uma alteração mural me chamou a atenção: uma dilatação cística, e com peristaltismo: clássica de ureterocele!
o que é uma ureterocele
Primeiro vamos entender que o ureter vem dos rins, trazendo a urina e penetra na parede urovesical em uma disposição discretamente oblíqua e curta, na região do trígono vesical. Sendo assim, ele atravessa a camada muscular e mucosa até formar o óstio ureteral. Em alguns pacientes, essa disposição é mais oblíqua como de costume e gera uma alteração mecânica, sendo possível observar a dilatação cística que geralmente protui para a porção intraluminal.
classificando as ureteroceles
Atualmente não há um sistema de classificação estabelecido e aceito como consenso universal. Mas vou deixar abaixo as classificações existentes que, por estarem descritas na literatura, podem ser discriminadas em nossos relatórios
quanto ao número
as ureteroceles podem ser unilaterais ou bilaterais. Quando unilaterais, é necessário discriminar qual lado esta afetado.
quanto a localização anatômica do óstio ureteral
ortotópica
Ureterocele ortotópica é aquela em que o óstio ureteral se situa adequadamente na região do trígono vesical
ectópica
Ureterocele ectópica é aquela em que o óstio ureteral se localiza fora da região do trígono vesical, geralmente em colo vesical ou uretra
quanto ao grau de comprometimento renal
grau I
Neste caso, a ureterocele é a dilatação apenas da porção distal, intramural do ureter, sem hidroureter e hidronefrose concomitante.
grau II
As ureteroceles grau II são aquelas em que há hidroureter e hidronefrose unilateral, sem bioquímica de doença renal e, a correção cirúrgica é eficaz.
grau III
As ureteroceles grau III seriam aquelas em que há hidroureter e hidronefrose bilateral, com sinais de doença renal crônica.
Essa classificação por graus foi proposta por Stiffler et al em 2002.
lembrando que a pielectasia pode ser um achado comum nessas condições, e clicando aqui você acessa uma aula post especial sobre pielectasia!
o caso que peguei
Bom, nos meus quase 14 anos realizando ultrassonografia (mais os cinco anos de estágio) esse é apenas o segundo caso de ureterocele que eu pego, logo, realmente não é algo comum. Neste caso, podemos observar a dilatação cística da porção distal de ambos os ureteres. Eles passavam pela região do trígono vesical, seguiam pela parede dorsal da bexiga em direção ao colo vesical e o óstio ureteral estava já na topografia de uretra prostática. Não havia hidroureter nem hidronefrose, sendo assim seguindo a sequência de classificação, uma histerocele ectópica bilateral grau I.
descrição: dilatação cística da porção distal, intramural urovesical, de ambos os ureteres, com continuação intramural dorsal através do colo vesical, observando-se óstio uretral na porção dorsal da uretra prostática.
impressão diagnóstica: histerocele ectópica bilateral grau I.
Referências
Stiffler, K.S. Stevenson, M.A.McC. Mahaffey, M.B. Howerth, E.W. Barsanti, J.A. Intravesical ureterocele with concurrent renal dysfunction in a dog: a case report and proposed classification system. Journal of the American Animal Hospital Association, 2002.